《伤寒论》第八讲少阳篇 / 四六文摘

入门·经典·临床

《伤寒论》第八讲少阳篇

【主持人说】
今天又到了“入门·经典·临床”栏目。陈修园说：入门正则始终皆正，可见中医不可入错门。千百年来，中医的发展模式均离不开“读经典、做临床”的范式。欲想通往中医殿堂之门，欢迎来到“入门·经典·临床”栏目，精诚大医漫漫长路，有我们陪您一路同行。
　今天给大家介绍的是廖伟龙大夫的《伤寒论》讲座第八讲-少阳篇（共十讲）希望对你有的学习有所帮助。

《伤寒论》第八讲-少阳篇

根据2018年3月21日讲课录音整理（廖渔）

主持人好，同学们好，大家好。

今天我们讲《伤寒论》第八讲，少阳病篇。

我认为，从《伤寒论》全书来说，少阳病篇是写少阳病篇的作者脑子最清醒、写得最清楚、最好的一个章节，是病机和症状联系最紧密的章节。为什么这么说？大家可以翻开《伤寒论》看看，《伤寒论》太阳篇占了一半的篇幅，但也是最混乱的一个章节，和“太阳病脉浮头项强痛而恶寒”无关的方剂占到一半。阳明病篇病机理论和方剂不符；太阴病篇虽然有两个方子，却不如说没有给出方剂，因为那两个方子根本不是治疗太阴病的；少阴病差强人意，但麻黄附子细辛汤放错了地方。厥阴让人感觉（里面）不是一个性质的病，里面的方剂都无法用它们的理论串联起来解释。而少阳病篇不同，我们看下，少阳病的方剂都离不开柴胡汤，除小柴胡汤是正方外，其他五方都和柴胡汤病机的里外虚实相联，这就让我们在理论上非常好解释。而全篇最为重要的一句话，也是《伤寒论》全书画龙点睛、所有方剂用法指导思想的一句话：“但见一证便是，不必悉具”，就隐藏在少阳篇里面。所以少阳病篇可以说是《伤寒论》最重要的一篇，和太阳病篇一样重要。按临床方剂实用程度来说，太阳少阳第一，少阴厥阴次之，太阴阳明又次之。

今天我们讲少阳病篇有三大内容要讲，一是小柴胡汤及其变化方。二是“但见一证便是不必悉具”的用法和根据。三是小柴胡汤的副作用。

下面我们讲小柴胡汤及其变化方。

少阳病在传统的《伤寒论》解读里面是属于半表半里证，意思是介于表证和里证之间。小柴胡汤作为少阳病的正方，也就是和解首方。我的观点在前面已经说过，我不认为《伤寒论》有理论体系，所以说谈什么和解方剂、半表半里，这些争议性的东西就没意思了。不过小柴胡汤作为中性质的方剂是肯定的，半表半里的说法似乎也是可以接受的。但是如果换一下，说是“非表非里”方剂可能用词更为准确。不要小看这一字之差哦，你如果仔细想想就会明白我的意思了；“半表半里”是给小柴胡汤定位了，是里和表之间的意思，而“非表非里”则是用排除法，没给小柴胡汤定位，意思就范围更为广泛，而且也更符合小柴胡汤的真实性。

我们来看看，少阳病第一条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。这个是少阳病的总纲，这个我们没意见。我们注意到这几个症状都是头面部症状，五官的自觉性症状，不是客观体征，是病人自诉的症状。再往后面看：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。都是少阳病症状。经统计少阳病症状有15个，主要症状有四到七个，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。这个问题不大，四个七个无争论意义。少阳症状在临床是具体问题具体分析，不能一概而论，而且具有引申性；比如说“胸胁苦满”就不一定只是“苦满”，在临床常常“胸胁胀痛”也是小柴胡汤证。我们仔细看看这几大症状，不管是四个也好七个也好，似乎是没有一个是确切的、客观症状，都是病人的自我感觉症状。纲领性症状是“口苦，咽干，目眩”，是自我感觉吧？“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”呢也是自我感觉。“往来寒热”一症有许多学者认为是疟疾的往来寒热，我不认为是这样。如果说小柴胡汤是古人用于治疗疟疾，必定会有更加详细的描述。这个往来寒热只是病人感觉到一会冷一会热，相当于更年期综合征症状。“胸胁苦满、默默不欲饮食”就更加是两个病人的自觉症状了，胸前胸胁有不适感，甚至可能有轻微疼痛，不想吃东西。“心烦喜呕”呢，心烦好理解，喜呕，并不是呕，是想呕而又没有呕的意思。在其他条文中呕就是呕，吐就是吐，哕就是哕，三者很清楚。汉字中有声有物谓之呕，无声有物谓之吐，有声无物谓之哕，很清楚。呕加上喜字意思又不一样了，喜是喜欢，是形容词，你喜欢那个姑娘，表示心里感觉喜欢。喜呕也就是感觉到心里想呕，未必呕了。所以从整个少阳病小柴胡汤症状描述分析看，是精神方面的疾病，焦虑，主诉症状多。那么什么疾病可以导致精神类症状呢？一个是病人生病时间长了，经久不愈。另一个是容易诱发精神疾病的某些状况，如行经期，惊吓，刺激等。伤寒五六日这里已经表明疾病时间较长；古人用指时间时常用虚指，五六日并非真的就五六日，而是表示有些日子了。

好了，我们已经知道小柴胡汤能治疗的大致范围，知道它能对至少十几个症状有效，而且更为重要的是它有一句话：“但见一证便是不必悉具”。似乎这是一个神方，是个包治百病的神方。实际上不是这样，小柴胡汤是一个很难掌握的方剂，尤其是在单独使用小柴胡汤时，和桂枝汤麻黄汤四逆汤炙甘草汤等比较，小柴胡汤是最难使用的方剂。为什么会这样呢？我们将它和桂枝汤麻黄汤四逆汤对比分析一下，然后得出结论。

桂枝汤麻黄汤四逆汤在临床中，只要见到有其主要症状就可以使用，如恶风寒有汗无汗、脉微细但欲寐等，它们的共同特点就是非常精准，症状少而精。但小柴胡汤不行，如临床见到“口苦，咽干，目眩”并非就一定是小柴胡汤的证。比如说外感风热中的合并有“口苦，咽干，目眩”者，是不适合只用小柴胡汤的。再如痰扰胆郁的心烦失眠、头目昏眩、口苦咽干也不适合只用小柴胡汤，而是温胆汤。既然这样，小柴胡汤不是没有特定症状吗？确实如此！我们可以设想一下，如果有一个病人就诊时主诉就是“口苦，咽干，目眩也”，你会怎么辨证？这个病人的体质大概会是什么样？相当于现代医学的什么病？熬夜上火了？失业失恋精神焦虑？都有可能，现代医学的高血压糖尿病也常见。说到这里想起另外个问题；前次的课我讲到中医要向西医学习，有同学说是不是要中医西化？在这里我是要求大家在掌握中医知识的同时，尽量多学点现代医学知识的，要用现代思维去思考中医；学习现代医学不是只简单的掌握技术而已，而是学习它的思想方法。对那些现在自己标榜是纯正中医、是真正的中医的人，我是一向嗤之以鼻的。要么你就是个哗众取宠的，要么你就是学习能力有问题。“纯正的、真正的”中医本身就是个伪命题，“纯正的、真正的”不代表优秀的先进的；你是纯中医难道别人就是假冒伪劣的？古今中外无数事例证明，如果一个国家一个民族一种文化不接受新的、先进的文化进行自身改良，它是必然要消亡的。从历史上看，曾经有很多东西比如说物种、文化文明消亡了，可以说所有消亡的原因都是不能自我更新自我进化。中医如果说有一天消亡了也必然是这个原因。二十一世纪了，不了解现代医学、不了解中医自身的缺陷和它的思想方式，你怎么当医生？特别是有些人在这个问题上打着爱国主义的旗号进行道德绑架，是无知又无耻。人类现代文明无论是精神文明或者物质文明都是挡不住的；如果你真心想拒绝现代文明那也行，你回家把你家所有的东西都要扔了，就剩下一个碗，瓷器的祖传的，china,专产瓷器。我们学习现代医学知识的目的不是为了让西医取代中医，而是为了中医进步。中医西医都是为人类服务的科学而已，不存在某些人认为的二者间的抗衡。明白没有？所以是Bias and ignorance；偏见和无知是很可怕的。面对今天中医日渐式微的形势，应该多做自我反省，而不是怨天尤人。

好了我们继续讲，在太阳篇、阳明篇、少阴篇和厥阴篇中，所有的主方所针对的症状没有超过五个的，唯独小柴胡汤加起来有十五个之多，症状多还不算，更过分的是还说“但见一证便是不必悉具”。为什么会出现这种情况？十五个症状“但见一证便是”可能吗？认真想想仲景这种写法非常可疑。我们临床按“但见一证便是”方法使用小柴胡汤效果又如何呢？也确实有效。那么什么情况下有效什么情况下效果不好，有规律可循吗？

有。经过观察和总结，得出如下规律：小柴胡汤在配合其他方剂作为次要方使用时，可以用“但见一证便是”法，而且会有良好效果。举例说：病人痛经，经量少。辨证后使用四物汤或温经汤，此时若并见有口苦咽干或胸胁不适的任何一个症状，加用小柴胡汤则效果显著，症状消除更快。再如风寒久咳病人，投三拗汤，如果病人诉有合并咳至胸痛，则配合加用小柴胡汤也有显著效果。为了更好的说明这个问题，我们举少阳病篇章内的处方为例子也行。如柴胡桂枝汤证，“发热微恶寒，支节痛”的症状，实际上这个本为桂枝汤证，现在加有“微呕（和喜呕相近），心下支结”，“心下支结”和小柴胡汤的“胸胁苦满”相似，这个就是桂枝汤加小柴胡汤证了。但在书中列在少阳病篇，方剂名称又是柴胡桂枝汤，柴胡在前桂枝在后，误导大家；你仔细想想，是不是桂枝柴胡汤的名称更为恰当？把这放到太阳病篇去更好么；这个方剂的治疗主证是太阳证的“发热微恶寒，支节痛”，不要主次不分。再有柴胡加芒硝汤证，“日晡所发热”，一个明显的阳明证，承气汤证，因有“胁满而呕”而结合加上小柴胡汤使用。治疗主证也依然是阳明证的“日晡所发热”，次症是“胁满而呕”，“胁满而呕”相当于“胸胁苦满”吧？实际上这个就是承气汤加小柴胡汤，而不是柴胡汤加芒硝汤，这个方证应该放在阳明病篇中更恰当。在后世医家中，郑钦安先生的再传弟子唐步祺先生，以及经方大家江尔逊先生对小柴胡汤都有过专门文章论述，非常值得一读。建议大家有时间找到看看，这里我就不再多讲了。

前些年有个乡村医生弄了方剂叫全息汤出来，就是以小柴胡汤为主加到二十余味药，这里他是将小柴胡汤反客为主用了。围绕小柴胡为中心，你有外证就加外证药，有里虚证就加补益药。这是一种低水平的辨证，浪费药材，不主张学；而且从理论上引申开去，我搞个八十一百味药的方子出来，比你的方子治疗范围更广，是不是可以这样？这就和西医来了病人抗菌素激素维生素一起上一样，总有一样对上，这是不用动脑子的做法。但从他这个小柴胡汤的用法我们也可以看出，小柴胡汤的用途是非常广泛的，有点放之四海皆适合的感觉；从后世中医理论学说对少阳是枢纽的理解，小柴胡汤可进可退，可加中医治疗八法中的任意一法，也确是难能可贵了，其他没有任何一个方子可以做到这点。从《伤寒论》认证学说去理解，以方带症，十五个症状占了常见症状五分之一；我们临床常见症状不到一百个么，人类生病症状经统计总数在五百个左右，包括了很多微细的和重复的相似的症状，常见的症状并不多，只有不到一百个；不到一百个的它占了十五个，说明小柴胡汤无论从病机还是症状的角度来说，都是个适应证相当广泛的方剂。

在临床，如果说小柴胡汤以“但见一证便是不必悉具”方式，用于治疗纲领性主症“口苦，咽干，目眩”会怎样呢？“口苦，咽干，目眩”这几个作为少阳病主要症状如果按辨证论治分析，是肝胆郁热，以热证为主。在其他篇幅中主方可以用于纲领性症状的任何一症，一般连加减都不用的，直接原方照搬就行；如桂枝汤可用于“脉浮头项强痛而恶寒”中的任一症状。而小柴胡汤明显不能用于“口苦，咽干，目眩”症中的“咽干”症，在后面可以看到有“若胸中烦而不呕者去半夏”“若渴者去半夏”就是明证；渴者要掉去半夏，“咽干”也是要去掉半夏滴。由此我们感觉到，结合《伤寒论》中“但见一证便是不必悉具”，再结合所列的多达十五症状思考，认为仲景是将小柴胡汤作为一个辅助方剂推出的。在临床大家也有体会，小柴胡汤可以说是一个百变方剂，可以结合汗吐下和温清消补八法中任何一法使用。

最后，我们再做个简单的逻辑推理，少阳病十五个症状，却又说“但见一证便是不必悉具”，这句看似矛盾的话，恰恰说明了小柴胡汤具备应用的广泛性，而缺乏其特殊性。

好了，我们讲第二个问题，《伤寒论》中“但见一证便是不必悉具”的用法和根据。

在前面我曾经讲过，“但见一证便是不必悉具”是《伤寒论》中画龙点睛的一句话，是《伤寒论》方剂使用指导思想的总纲；《伤寒论》中所有方剂都是围绕这句话来立方、加减使用。虽然这句话也是《伤寒论》经方的应用方式，但我希望大家更多的将它理解为一种思维方式；所以不要纠缠于这句话在临床应用中的个别事例，比如说小柴胡汤对“咽干”一症就是必须区别对待，不能用于“但见一证便是不必悉具”，不知道大家能不能理解我的意思。如果弄清楚了经方和时方的关系，弄清楚了《伤寒论》和中医理论的关系，那么上面的问题就都不是问题。请大家注意我的用词：“但见一证便是，不必悉具”在《伤寒论》中是一种思维方式。在我讲到这个观点时，很多人不能理解，他们反驳的论据基本上相同，都是用中医理论，这个论据本来就是否定的对象，你还用它来证明它自己，说明了思路是有问题的。这也让我想起戈培尔的一句话，大意是这样：简单的重复是最好的宣传。回想起自己四十多年前刚学习中医时，对中医理论的心理从怀疑到后来逐步接受过程，是能够理解大家的反应的；不过我相信具备一些逻辑思维的同学和朋友会更快理解我的思路。好了，这个问题就讲到这里，我们不再讨论。

第三个问题是小柴胡汤的副作用。

很多人认为中药没有副作用，这是个错误观点。大多数中药可以说都有副作用，在用中医理论辨证准确的情况下，其副作用大多数情况下也不会出现；另外就是在“有故无殒”的情况下一般也不会出现。而在辨证不准确、尤其是在阴阳大证（！）辨证不准确无误的情况下，副作用就很容易出现。我们知道，西药的副作用是个必须被动接受的过程，副作用的大小只是个耐受问题。比如说富马酸氯苯那敏用于抗过敏，你就必须接受它的嗜睡副作用。而中药的使用中则可以在辨证准确的情况下，不出现该药自身具有的副作用。《内经》中有句话十分经典的说出了其内在的根本原因：有故无殒亦无殒也；我们也总是用这句话指导处方临床。

小柴胡汤作为临床常用方，而且性质温和，可以说大多数医生对它的副作用认识不足。在上个世纪九十年代，日本曾将小柴胡汤作为治疗肝病的常用的首选方，一刀切，来了肝病患者都是这个方子，一百多万人同时服用。结果吃死了十多个，说是诱发间质性肺炎导致的，对这个结论我有点怀疑。后来日本厚生省又一刀切，全部禁用。这当然也不对，事情没完全搞清楚就完了，是哪味药导致的也不知道。在我的临床经验中，可以确认是使用小柴胡汤出现副作用的至少有三例，这三例病人都是肝细胞出现损害。其中有两例病人是属于西医诊断为干燥综合征的病人，病人主诉都有“口苦，咽干，目眩”症状。所以在这里我要提醒临床医生，对于干燥综合征病人要谨慎使用小柴胡汤，虽然病人大多数都以“口苦，咽干”症状为主症。这类病人多是女性，年龄在五十左右，近几年确诊为这个病的病人是越来越多了，用炙甘草汤会有良好效果；这个病的炙甘草用量一般要达到45克才行。

那么小柴胡汤中又是哪一味药会引起肝细胞损害呢？开始我怀疑是半夏，于是将半夏去掉，换成石斛等药，依然有肝细胞损害；后来又偶然发现在四逆散的使用中也出现有肝细胞损害现象，四逆散和小柴胡汤共有的药是柴胡。最可怕的是病人在服药过程中并无不适，所以让医生容易忽略，等二三十剂中药服完病人已经出现肝损害，已经迟了。我一直认为“有故无殒”才是对中药副作用最好的理解，但现在有些动摇原先的看法。是什么药会引起呢？联想到前人所说的柴胡劫肝阴的说法，非常可能是柴胡引起的。希望以后有条件的医生对这个问题进行一下观察研究，拿出数据。

最后，我们讲一下上一堂课出的思考题，在阳明病白虎汤证条文中有："伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之"。请问：按八纲辨证论治此条证应该用什么方?

我认为对这个条文的理解重点在“表有热”三字。“表有热”如果说是病机，从辨证逻辑说那这种病人根本不存在。如果说是病症，热是表象，以扶正祛邪疏风散表即可；轻者以后世时方参苏饮神术散，重者以经方麻黄附子细辛汤治疗可也。

今天的课就讲到这里，再出个思考题给大家：太阴病的正方应该是什么方剂最为合适？

我们总结一下今天的内容：

一，小柴胡汤更适合作为辅助方配合主方使用，它的多达十五个症状本身也说明了这点。

二，“但见一证便是，不必悉具”在《伤寒论》中是一种使用方式，更是一种思维方式。

三，小柴胡汤作为一个常用方，更容易出现副作用，不可大意。

好了，就到这里，下课。同学们再见。