问诊分析（2021.10.17）：乳腺癌术后肺部多发磨玻璃结节，临床如何考虑？

乳腺癌术后，检查发现肺部多发磨玻璃结节，要考虑转移吗？还是多原发癌？抑或是良性病变？因为有基础癌症的疾病在，患者一般是非常担心的，磨玻璃结节的诊断又主要靠CT影像，我们如果能判断的准确些，也就能减轻患者焦虑与担心。此时前后的对比与细节的分析非常重要。今天分享一例网络问诊的病例。

上面是问诊时提供的病史，乳腺癌术后曾化疗。之前问诊过，近日再次提供了复查的影像，所以再来问我。我们先来看最近的上个月底的CT影像：

右上叶磨玻璃结节，伴血管贴边行走

血管贴边明显

病灶还有空泡征

以上几图也示空泡征明显

上图示病灶旁有微血管经过，居然还有发出一非常细小的血管进入病灶侧！

上叶这个病灶考虑是肿瘤范畴的，虽然小，但有微血管征、血管贴壁征、空泡征以及瘤肺边界清林，应该是原位腺癌可能性大些，不能完全除外不典型增生或微浸润性腺癌，浸润性一般不至于，浸润性要更大点，密度也会理高一点。目前可随访。

下叶也有一磨玻璃病灶

血管贴边走行

也似有小空泡征

血管紧靠病灶走行，也有细小血管分支进入病灶

病灶中间有点状高密度，考虑血管穿行的关系，旁边的血管明显往病灶靠

上图示微小血管发出进入病灶

上图密度已经较淡，但中间还有微细血管的影子

下叶这个病灶也同样考虑是肿瘤范畴的，而且较上叶的为大，，虽然磨玻璃部分密度似较上叶的低，但血管征更明显，也显示出血管穿行的实性成分。关键是我们如果比较其1年前以及半年前的CT，会发现右下叶这个病灶在逐渐进展，下面是之前的影像，同样展示上叶与下叶的病灶，先来看1年前的：

上叶病灶与这次的几乎没有变化，当时乳腺癌还没有手术。术前大概也没有报下叶病灶，我们回头看，当时也有略有异常的：

如果不是回头看，真的很难发现，密度太淡了，同样有贴边血管走行

我们再来看半年前的影像：

上叶病灶仍没有什么变化，不管大小、形态或密度等

下叶病灶较1年前的有所进展，半年前已经可见微血管长进去，也见与血管界限不清，轮廓上也是较1年前明显起来的。当然最近这次的更是又明显起来了的。如果把每次同层面较明显的放一起看，则如下：

密度是渐次进展增高的，关键是微血管长入：

所以两个病灶相比，下叶的病灶虽然密度低，但风险反而较上叶的大！乳腺癌转移是不像的，一来因为术前病灶也已经存在，在化疗后反而进展，那不是化疗毫无效果了嘛！二来这种淡磨玻璃影的、又多发，一般应该是多原发癌更多见。我的建议如下：

下叶的目前虽然风险也不高，但它缓慢进展，其实危险性高于上叶的结节。需要密切关注，如有实性成分的增多或进展，还是要及时干预的。在导致危险之前局部楔形切除非常简单方便。