丁荣晶:心脏康复团队和心脏康复科室建设的建议 / 四六文摘

心脏康复是心血管病慢性期最佳治疗手段，大量证据显示，心脏康复治疗能够在二级预药物防治疗基础上，使心脏病患者的总死亡率进一步下降8％－37％；心血管疾病死亡率下降7％－ 38％；一年内猝死风险下降 45％；患者反复PCI/CABG比率降低20％－30％；患者反复住院率明显下降；总医疗费用降低；患者治疗满意度明显提高。

心脏康复是一种系统性、综合性治疗手段，需要多学科技术整合和人员合作，心脏康复治疗效果的高低不仅仅取决于一项治疗技术，而是需要多种治疗技术在患者身上的有机结合，需要患者的配合和坚持，因此整合性专业知识技术、良好的团队组织能力、良好的沟通协调能力以及团队之间的合作都与心脏康复效果密切相关。多个国家的心脏康复治疗纳入医疗保险，前提是要求各医疗单位保证心脏康复的质量，实施心脏康复的医疗单位必须有标准的心脏康复团队，根据标准化的心脏康复流程实施，并且有可溯源的心脏康复质量评估数据。

心脏康复治疗手段逐渐获得我国广大临床医生的认可，近2年来，初步估计全国各地开展心脏康复的医疗单位已达200家。很多医疗单位也正在计划开展心脏康复，但不是很确定如何组织心脏康复团队和心脏康复科室建设。结合国外已经取得的经验和我国国情，对我国心脏康复团队建设和心脏康复科室建设提出一些建议。

一、心脏康复团队组成

心脏康复团队的核心组成包括：心脏康复医师、护士、心脏康复运动治疗师。营养师、心理师和药师可以兼职。
心脏康复医师
负责推荐患者、风险评估、制定个体化心脏康复处方、康复期间急性心血管事件的救治，病情变化患者的实时评估和康复指导、康复团队的运营和管理
护士
负责接待患者、制定病例档案、健康教育、风险评估、康复随访和医疗急救措施的执行
心脏康复运动治疗师
负责制定运动方案，指导患者具体运动训练。
营养师：兼职。心脏康复患者的一般性营养咨询可以由心脏康复医生、护士、运动治疗师执行，营养师定期审核，营养师对复杂病例进行咨询治疗，并定期参与患者教育。
心理师：兼职。心脏康复患者的一般性心理咨询可以由心脏康复医生、护士、运动治疗师执行，心理师定期审核，心理师对复杂病例进行咨询治疗，并定期参与患者教育。
药剂师：兼职。心脏康复患者的药物处方由心脏康复医生或临床医生制定，药剂师定期审核，指导患者用药，并定期参与患者教育。
2、心脏康复医师培养
具有医师资格证书以及中级以上职称，有心脏和大血管康复经验至少1年，熟练掌握心脏康复10项技能，具有心血管系统急危重症抢救经验，具有一定的组织协调能力和科研能力。
1、心脏康复护士培养：
护士工作经历5年及以上，有心血管急症救治经验至少一年，基本掌握心脏康复10项核心技能，具有良好的沟通能力。
3、运动治疗师的培养
大学康复治疗或体育医学专业专科以上（含大专）毕业，取得相应的高等教育毕业文凭，基本掌握心脏康复10项技能，熟练掌握运动风险评估、运动咨询和运动训练。
4、心脏康复10项核心技能
    1）心血管功能和风险评估
    2）营养评估和咨询
    3）体重管理
    4）高血压的治疗原则
    5）高血脂的治疗原则
    6）糖尿病的治疗原则
    7）戒烟评估和咨询
    8）心理评估和干预
    9）体力活动咨询
    10）运动训练

二、心脏康复机构（初级）建设模板

一、科室设置

（一）门诊：有康复门诊室、功能评估室、健康教育室。
（二）病房：不设康复病房，需要住院康复的患者收治入老年护理床位、家庭病床等开展相关康复服务。
（三）人员
至少配备1名心脏康复医师和1名康复治疗师（士）、1名护士（师），心理师、营养师、药师可兼职。
（四）医疗用房
可无，或心脏康复场地不小于20平方米。

二、康复设备要求:

（一）健康教育相关：具有健康教育相关的幻灯、材料、模拟器材如食品图谱、病理生理图片等。
    （二）功能测评工具：体重计、握力计、量尺、秒表、心电图机，日常生活能力评定量表、生活方式量表、SF－12或SF－36生活质量量表、心理量表、营养膳食结构测评量表、烟草依赖度量表等。
    （三）心脏康复区急救设备
    i. 心脏电除颤仪
    ii. 血压计
    iii. 抢救车（肾上腺素，硝酸甘油，多巴胺，阿托品等）
    iv. 供氧设施
    v. 心电图机
    vi. 心率表
    vii. 医疗级运动康复远程心电监护设备
   （四）运动疗法常用设备
     训练用瑜伽垫、脚踏板、哑铃、沙袋、弹力带等。

三、康复治疗范围：

能够开展院内I期康复、院外II期康复治疗和家庭康复治疗

（一）心脏康复评估内容：
    1、量表测评：生物学病史和治疗、心血管危险因素、生活方式、心理筛查量表、SF－36生活质量量表、烟草依赖度评估量表
    2、身体体质：身高，体重，腹围，臀围，计算BMI
    3、心肺运动耐力：6分钟步行试验，或推荐到上级医院接受运动试验测评
    4、肌力评估：握力计，30秒内坐下起立次数，30s内单手举哑铃次数
    5、平衡性、柔韧性和协调性评估：柔韧性使用评价量表或徒手检测（髋关节：双腿伸直，双手向前与脚尖的距离；肩关节：双手于后背之间的距离），平衡性使用静态平衡（单腿站立时间）、动态平衡（1Min内双腿高抬腿交换次数）、移动动作测定（两椅子距离3m，测试从坐起至来回时间）
    6、睡眠状况：使用匹兹堡睡眠质量评定量表
    7、心理测评：心理量表（推荐PHQ－9/GAD－7或HADS）

（二）心脏康复治疗内容：
    1、风险评估：运动风险评估，房颤血栓栓塞风险评估，抗凝治疗出血风险评估。
    2、药物治疗：为患者提供规范的二级预防治疗药物，治疗个体化，使患者充分理解药物治疗的必要性，评估患者对药物治疗的依从性，评估患者使用药物可能出现的副作用，评估患者药物治疗是否达标。
    3、耐力运动：踏板操、步行、慢跑、高抬腿运动等
    4、抗阻运动：弹力带、沙袋、哑铃、瑜伽垫等徒手练习
    5、柔韧性与平衡性运动：一字步、单腿站立等徒手练习
    6、心理治疗：健康教育、药物治疗
    7、膳食营养指导
    8、戒烟指导

四、安全和质量保证：

1、心脏康复医师保证在医院内，有心血管急性事件发生能立即到现场组织抢救。
    2、准备心脏急救应急预案。所有参加心脏康复的医务人员需定期接受心脏急救训练，定期参与病例讨论。
    3、心脏康复医师制定个体化心脏康复治疗方案（ITP），每30天重新评估并重新制定康复方案。康复运动治疗师执行运动处方并记录(包括实施时间,训练内容,监测指标)，和医师运动处方记录统一保管，供复核和审查。
    4、要求每一个心脏康复中心有心脏康复数据库，根据心脏康复5大处方内容收集心脏康复过程中和心脏康复效果评估数据，评估每一位患者的康复效果。定期分析康复数据并提出改进方案。
    5、制定科室管理各项规章制度、各级人员岗位职责制度、病员需知告知制度、仪器维修保养制度、消毒隔离制度等，有卫生部门认可的仪器操作常规、心脏康复诊疗常规等。

三、心脏康复机构（中级）建设模板

一、科室设置
（一）门诊：设有康复门诊室（兼功能评估室）、康复治疗室、咨询室（用于心理、营养及行为干预）、健康教育室。
（二）病房：可不设康复病房，需要住院康复的患者可收入内、外科病房共同管理，或收治入老年护理床位、家庭病床等开展相关康复服务。
（三）人员
至少配备1名心脏康复医师和1至2名康复治疗师（士）、1名护士（师），心理师和营养师可兼任。
（四）医疗用房
康复用房建筑面积不少于30平方米；

二、康复设备要求

（一）健康教育相关：具有健康教育相关的幻灯、材料、模拟器材如食品图谱、病理生理图片等工具。
   （二）功能测评工具：运动试验（平板或踏车）、握力计、体重计、量尺、秒表，日常生活能力评定量表、生活方式量表、SF－36生活质量量表、心理量表、营养膳食结构测评量表、烟草依赖度量表等。
   （三）心脏康复区急救设备
    i. 心脏电除颤仪
    ii. 血压计
    iii. 抢救车（肾上腺素，硝酸甘油，多巴胺，阿托品等）
    iv. 供氧设施
    v. 心电图机
    （四）运动疗法常用设备
    运动设备：训练用医疗级功率自行车或跑步机（2台）、脚踏板、训练用瑜伽垫、训练用平衡球、沙袋、哑铃、弹力带等。
    运动监测设备：心率表，运动心电监护仪或无创动态血流动力学监测设备，医疗级运动康复远程心电监护设备。

三、心脏康复治疗范围：

1. 能够开展院内I期康复治疗
    2. 能够开展院外II期康复治疗和家庭康复治疗。
    （一）心脏康复评估内容：
    1、量表测评：生物学病史和治疗、心血管危险因素、生活方式、心理筛查量表、生活质量、烟草依赖度评估量表
    2、身体体质：身高，体重，腹围，臀围，计算BMI
    3、心肺运动耐力：运动试验，6分钟步行试验
    4、肌力评估：握力计，30秒内坐下起立次数，30s内单手举哑铃次数
    5、平衡性、柔韧性和协调性评估：柔韧性使用评价量表或徒手检测（髋关节：双腿伸直，双手向前与脚尖的距离；肩关节：双手于后背之间的距离），平衡性使用静态平衡（单腿站立时间）、动态平衡（1Min内双腿高抬腿交换次数）、移动动作测定（两椅子距离3m，测试从坐起至来回时间）
    6、睡眠状况：使用匹兹堡睡眠质量评定量表
    7、心理测评：心理量表软件

（二）心脏康复治疗内容：

1、风险评估：运动风险评估，心脏手术围手术期心脏风险评估，非心脏手术围手术期心脏风险评估，房颤血栓栓塞风险评估，抗凝治疗出血风险评估。
    2、药物治疗：为患者提供规范的二级预防治疗药物，治疗个体化，使患者充分理解药物治疗的必要性，评估患者对药物治疗的依从性，评估患者使用药物可能出现的副作用，评估患者药物治疗是否达标。
    3、耐力运动：使用功率自行车、跑步机，踏板操。
    4、抗阻运动：使用弹力带、沙袋、哑铃等运动器具及徒手练习。
    5、柔韧性与平衡性运动：使用瑜伽垫、平衡球及徒手练习。
    6、心理治疗：健康教育、药物治疗
    7、营养指导
    8、戒烟指导

四、安全和质量保证：

一、科室设置
（一）临床科室：设有康复门诊室（兼功能评估室），和康复治疗室包括运动疗法室、理疗室、咨询室（用于心理咨询、营养指导、戒烟指导）、健康教育室等。
（二）病房：设心脏康复病房，能够开展相关心脏康复服务，病房床位数不少于8张。
（三）人员
配备至少2名心脏康复医师，2名康复治疗师（士）、1名护士（师），1名心理师和1名营养师。
（四）医疗用房
业务用房建筑面积不少于100平方米；

二、康复设备要求

（一）健康教育相关：具有健康教育相关的幻灯、材料、模拟器材如食品图谱、病理生理图片等。
    （二）必要的器材和设备：
    1、功能测评：心肺运动试验（平板或踏车）、肌力测评器械、体重计、量尺、秒表，日常生活能力评定量表、生活方式量表、SF－36生活质量量表、心理量表、营养膳食结构测评量表、烟草依赖度量表、呼吸睡眠监测设备、院外运动康复监测设备、心率表、体脂测定仪、身体成分分析仪。
    2、心脏康复区急救设备
    i. 医院心内外科具备急诊PCI和急诊CABG手术能力或者保证能在60分钟内到达有急诊PCI和急诊CABG手术能力的医院
    ii. 心脏电除颤仪
    iii. 血压计
    iv. 抢救车（肾上腺素，硝酸甘油，多巴胺，阿托品等）
    v. 供氧设施
    vi. 心电图机
    3、运动疗法常用设备
    运动设备：训练用医疗级功率自行车和跑步机（8－10台）、医疗级上肢和下肢肌力训练设备或医用多功能训练器、医用平衡测定训练仪、脚踏板、训练用瑜伽垫、训练用平衡球、沙袋、哑铃、弹力带等。
    运动监测设备：心率表，运动心电监护仪或无创动态血流动力学监测设备，医疗级运动康复远程心电监护设备，院内运动软件管理系统。

三、康复治疗范围：

1. 能够开展院内I期康复治疗
    2. 能够开展院外II期康复治疗和家庭康复治疗。
    3．能够指导下级医院开展心脏康复或接受转诊
    4. 能够开展心脏康复相关研究

（一）心脏康复评估内容：

1、量表测评：生物学病史和治疗、心血管危险因素、生活习惯、心理筛查量表、生活质量、烟草依赖度评估量表
    2、身体体质：身高，体重，腹围，臀围，计算BMI
    3、心肺运动耐力：心肺运动试验，运动试验，6分钟步行试验
    4、肌力评估：握力计，膝伸展肌力测定计，30秒内坐下起立次数，30s内单手举哑铃次数
    5、平衡性、柔韧性和协调性评估：柔韧性使用评价量表或徒手检测（髋关节：双腿伸直，双手向前与脚尖的距离；肩关节：双手于后背之间的距离），平衡性使用静态平衡（单腿站立时间）、动态平衡（1Min内双腿高抬腿交换次数）、移动动作测定（两椅子距离3m，测试从坐起至来回时间）
    6、睡眠状况：睡眠呼吸暂停测定仪
    7、体质成分测定：体质成分测定仪
    8、心理测评：自律神经测定仪，心理量表软件

（二）心脏康复治疗内容：
    1、风险评估：运动风险评估，心脏手术围手术期心脏风险评估，非心脏手术围手术期心脏风险评估，房颤血栓栓塞风险评估，抗凝治疗出血风险评估。
    2、药物治疗：为患者提供规范的二级预防治疗药物，起始治疗个体化，使患者充分理解药物治疗的必要性，评估患者对药物治疗的依从性，评估患者使用药物可能出现的副作用，评估患者药物治疗是否达标。
    3、耐力运动：功率自行车、跑步机、踏板操及徒手耐力运动
    4、抗阻运动：弹力带、沙袋、哑铃、抗阻运动的力量器械及徒手运动
    5、柔韧性与平衡性运动：瑜伽垫、平衡球、平衡训练器及徒手运动
    6、物理疗法：低频或中频电针治疗刺激仪、体外反搏治疗仪、无创呼吸机、氧疗治疗仪。
    7、心理治疗：肌肉放松训练，减压训练，健康教育，药物治疗，理学疗法。
    8、营养指导
    9、戒烟指导

四、安全和质量保证

丁荣晶:心脏康复团队和心脏康复科室建设的建议

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