内镜治疗胆总管结石的推荐｜最新指南
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2019 ESGE重磅指南，带你了解胆总管结石的内镜处理。
文｜Eason
来源｜医学界消化肝病频道
10%-25%的胆囊结石患者会出现腹痛等症状，症状的出现多数与胆囊结石向胆总管移位有关，结石移位至胆总管内即为胆总管结石（common bile duct stones，CBDSs）。CBDSs可通过经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）或外科手术的方式解决。
欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）于4月份在Endoscopy杂志在线发表了CBDSs内镜处理指南，主要针对有症状或无症状的胆总管结石患者的内镜管理提出指导建议，我们看看指南都推荐了哪些内容。
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诊断明确CBDSs患者的推荐
对于诊断明确，且可耐受手术的CBDSs患者，无论有无症状，均应对结石进行处理。（强推荐，低质量证据）
研究结果表明，如果CBDSs患者对结石不做处理，那么4年内约25%的患者会出现并发症（如胰腺炎、胆管炎等），而处理结石的患者并发症的发生率约12%（OR，0.44；95%CI，0.35-0.55）。
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疑诊CBDSs患者的检查手段
2.1 指南推荐采用肝功能+腹部超声检查作为疑诊CBDSs患者的首要评估手段。（强推荐，中等质量证据）
对于疑诊CBDSs的患者，如胆囊结石患者出现了腹痛等症状，可先行肝功能+腹部超声检查，根据检查结果决定患者是否需要进一步的检查。指南同时指出，CT诊断CBDSs的准确性会受到结石大小和成分的影响，且通过重建不会增加诊断准确性。
2.2 对于疑诊CBDSs，但腹部超声没有发现异常的患者，指南推荐采用超声内镜（EUS）或磁共振水成像（MRCP）的方式进一步诊断。（强推荐，中等质量证据）
研究结果表明，EUS诊断CBDSs敏感性高于MRCP（97% vs 90%），尤其是在诊断小结石方面，两者诊断CBDSs的特异性并无差别（87% vs 92%）。
图1 疑诊CBDSs患者的诊断及后续处理流程
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ERCP的实施
3.1 指南不推荐在ERCP术前常规使用抗生素预防感染。（低推荐，中等质量证据）
指南指出，对于术前已经存在急性胆管炎的患者，应使用抗生素，但是并不推荐在术后继续使用抗生素；另外，对于拟采取体外碎石的方式取石的患者，也可以预防性的使用抗生素。
3.2 指南推荐术者应根据乳头和胆道解剖，以及结石的大小决定取石方案。（强推荐，低等质量证据）
3.3 球囊和网篮都是安全有效的取石附件。（强推荐，中等质量证据）
3.4 对于无法一次取出的结石，指南推荐临时放置塑料支架以保证胆道引流。（强推荐，中等质量证据）
研究结果表明，这样做可以减小残余结石的体积和数量，但是具体的机制不明，或许与结石和塑料支架之间不断的机械摩擦有关。
3.5 对于因残余结石放置塑料支架引流的患者，指南推荐应在3-6个月内拔除或更换支架，以防止感染性并发症的发生。（强推荐，中等质量证据）
3.6 对于并发症较多、预计生存期较短的患者，指南不推荐置入永久性支架。（强推荐，中等质量证据）
3.7 无论是以治疗还是防止CBDSs复发为目的，指南均不推荐患者在取石治疗之后服用熊去氧胆酸或其他利胆药。（弱推荐，中等质量证据）
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困难结石的处理
困难结石的特征包括了结石的大小（＞1.5cm）、数量、异常形状、位置（肝内、胆囊管内）、解剖因素（胆管狭窄、S型胆总管、结石嵌顿、成角＜135°等）。困难结石通常不能经过常规方式成功取石，需要更为复杂的操作。
4.1 对于困难结石，指南推荐括约肌小切开+球囊大扩张作为内镜下一线处理方式。（强推荐，高质量证据）
4.2 对于不适合括约肌小切开+球囊大扩张取石，或经尝试此方式取石失败的患者，指南推荐采用机械碎石。（强推荐，中等质量证据）
4.3 对于困难结石，指南推荐采用胆道镜辅助的腔内碎石术（电力液压或激光）。（强推荐，中等质量证据）
4.4 指南推荐应根据医院设备及医师经验水平合理地选择胆道镜和碎石方式。（弱推荐，低质量证据）
4.5 在常规取石失败、且无法实施胆道内碎石的情况下，指南推荐采取体外冲击破碎石术。（弱推荐，低质量证据）
图2 困难结石的处理流程
注意：对于有凝血障碍的患者，建议仅采用球囊扩张。
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关于胆囊的手术处理
5.1 指南推荐在ERCP术后的2周内行腹腔镜胆囊切除术，以降低胆囊内结石再次移位的的风险。（强推荐，中等质量证据）
5.2 指南推荐可在胆囊切除术的同期行ERCP术。（弱推荐，中等质量证据）
5.3 对于腹腔镜胆囊切除术的患者，术中行胆总管探查术是安全和有效的清除CBDS的治疗方式，但必须充分考虑医师水平和医院的设备资源情况。（弱推荐，中等质量证据）
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特殊事件的处理
6.1 指南推荐根据2018年东京指南对急性胆管炎的严重程度进行分级。（强推荐，低质量证据）
重度——至少以下一项出现功能不全：心血管系统、神经系统、呼吸系统、肾脏、肝脏或血液系统。
中度——满足以下至少一项：白细胞计数＞12000或＜4000/mm3，体温＞39℃，年龄＞75岁，总胆红素≥5mg/dL或低蛋白血症。
轻度——不符合中重度急性胆管炎的诊断条件。
6.2 指南推荐应根据急性胆管炎的严重程度，在相应的时间窗内实施胆道引流术。（强推荐，低等质量证据）
重度——尽快行胆道引流，出现感染性休克的患者应在12小时内完成。
中度——在48-72小时内完成。
轻度——择期手术。
6.3 在病因为CBDSs的急性胆管炎患者中，如果不能在限定时间窗内完成ERCP或ERCP失败，指南推荐可通过经皮或外科途径行胆道引流。（强推荐，低等质量证据）
6.4 对于孕期妇女，ERCP是安全有效的治疗CBDSs的方式，但是手术操作应由经验丰富的内镜医师完成，且尽量少踩射线。（强推荐，中等质量证据）
参考文献：
ManesG, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile ductstones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline.Endoscopy. 2019. (online first, DOI: 10.1055/a-0862-0346)