腹腔镜胰十二指肠切除术手术步骤
手术适应征：恶性肿瘤如胆总管下段的肿瘤、胰头癌症、十二指肠肿瘤、十二指肠壶腹部肿瘤等；良性疾病如慢性胰腺炎、十二指肠外伤。
1.Trocar 的放置
观察孔一般位于脐下 2 cm，右侧主操作孔，锁骨中线与脐水平，右侧辅助孔肋缘下腋前线水平。左侧 2 孔位置在右侧对应位置可少偏向中线方向。每孔间距一拳左右。
2. 结肠肝曲游离、下降结肠（肥胖病人强烈推荐）
沿右侧 toldts 筋膜分离开右半结肠和十二指肠间间隙暴露出胃网膜右静脉，追踪胃网膜右静脉可暴露出 Helen 干（此处变异较多，一般由胃网膜右静脉，胰十二指肠上前静脉副右结肠静脉回合而成）。Helen 宜三道（结扎 Hemlok 钛夹）。
3. 断胃、断肠
断胃应该超过 1/3（蓝钉）
充分打开 Kocher 切口，如暴露充分，空肠可拉至右边断小肠（白钉）。
4. 悬吊肝脏（可根据主刀习惯选择）
5. 解剖第一肝门
分离肝总 A,GDA, 左肝 A, 右肝 V，如原发疾病为恶性肿瘤清扫 7/8/9/12/13 等组淋巴结，勿损伤胃左 V。离断胃右 A 时，要注意勿损伤伴随胃右 V。一般看到右肝 A 后再断 GDA，如果有异位的右肝 A，宜先切除胆囊，后断胆总管。
6. 近端空肠离断（距离 Treitz 韧带 15 min）、断胰腺
距离 Treitz 韧带 15 cm 离断近端空肠，断胰腺宜超声刀小步快走，暴露出胰管，用剪刀剪口，整个胰腺断面呈一由前至后的斜切面。
7. 解剖肠系膜上静脉－门静脉系统、解剖肠系膜上动脉－腹腔干系统
由下而上可能碰到的血管
① 胰十二指肠下前，下后静脉（此二支通常汇入第一支空肠静脉，注意勿撕裂， 二小钛夹夹闭）
② 胰十二指肠下前，下后动脉（通常汇入第一支空肠 A，注意勿牵拉过度，将第一支空肠 A 断掉）
③ 胰腺汇入 SMV 的几支小短 V 分支，小钛夹夹闭
④ 胰十二指肠上后 V（该血管较粗，宜结扎 钛夹夹闭）
8. 胰肠吻合（Blumgart 法）
①充分游离胰腺（胰腺下缘通常有一支由 SMA 发至胰腺的吻合 A（钛夹夹闭））
②3-0 大针 Prolene（36 号针头），长度 25 cm
第一针从胰腺上缘前面进针，胰腺后方出针。------空肠后壁浆肌层-----胰腺后至前出针。小 Hemlock 夹闭远端（或大钛夹同法再缝 2 针。用哈巴狗夹好线末端）。一般 3-4 针
③打孔宜小
9. 胰管粘膜吻合 5-0 或 6-0 PDS。
行胰管对粘膜吻合时由小肠外------小肠内------胰管内------胰管外顺序进针，成结。PDS 线在碱性环境下抗张力最强
10. 胆肠吻合口
6-0 Prolene 或者 6-0 PDS 或者倒刺线 (Spiral) 缝合。可采用后壁连续，前壁间断缝合。
11. 胃肠吻合
胃壁后方打孔（距切缘 3 cm 以上）：用蓝钉。胃肠吻合 3-0 倒刺线缝合，可先用 3-0 Dexson 打桩（12 cm 左右）。
12. 扩大脐下切口，取出标本，送检
13. 充分止血、留置胰肠吻合口引流管、胆肠吻合口引流管
14. 拔出套管，缝合切口
