经方心裁（164）乌头桂枝汤 ：痛经、经行身冷 -- 马氏妇科
乌头桂枝汤
【原文】
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（《金鉴》认为“抵当”二字系衍文。）《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》
【组成与用法】
乌头实中者五枚，除去角
上一味，以蜜二斤（《千金》原书作“蜜一斤”）煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得 一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状；得吐者，为中病。
【功效】温中散寒，和营解肌。
【医案】
1．痛经
初诊：2005年10月31日。黄某，36岁，痛经反复发作10年，每于经行7～10小时出现小腹疼痛，持续2～3小时，直至阴道排出膜样物疼痛才消失，如遇到寒冷天气，则痛经加剧，经量少，3天净，经行失眠。月经周期35天。带下不多，纳可，二便正常，平素怕冷。末次月经10月10日来潮。输卵管结扎术后已11年。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道痛畅，宫颈光滑，在宫颈12点钟处见一约0.1mm×0.2mm大小紫蓝色结节，子宫后位，质地中等，正常大小，活动度可，无压痛，右侧附件压痛，左侧无压痛，三合诊子宫后壁触痛。西医诊断：（1）膜样痛经。（2）宫颈内膜异位症。（3）右侧附件炎。
治法：温经散寒，止痛。
方剂：乌头桂枝汤合麻黄附子细辛汤加味。
制川乌5g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜6片 大枣6个 炙麻黄6g 淡附片6g 细辛5g 益母草30g 蒲黄10g 五灵脂10g 血竭5g，7剂。
二诊：2005年11月7日。经期将近，舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守上方加延胡索10g，7剂。
三诊：2005年12月23日。上次月经11月7日来潮，无痛经。此次月经12月17日来潮，小腹仅有轻微隐痛。两次行经均未见子宫内膜排出。舌脉如上。
中药守10月31日方续进7剂，并嘱咐经前一周开始服用，直至痛经时间过去为止。
四诊：2006年2月6日。月经1月16日来潮，下腹隐痛，4天净。
中药守10月31日方，7剂，嘱经前一周开始服用。
五诊：2006年3月8日。月经2月18日来潮，无痛经，经量中等，3天净，泛酸。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守10月31日方加煅瓦楞子20g，7剂，嘱经前一周开始服用。
2．痛经
初诊：2005年8月23日。林某，14岁，自初潮起至今每次月经来潮第1、2天小腹痛甚，腰痛，伴恶心呕吐食物，面色苍白，两目昏花，全身发冷，出冷汗，大便溏薄，腹痛时下腹喜按。月经周期基本定，经量多，经色鲜红，偶夹血块，7天净，纳便正常。末次月经8月10日来潮。舌红，苔薄白，脉细缓。西医诊断：原发性痛经。
治法：调燮寒热。
方剂：乌梅丸。
乌梅10g 细辛5g 淡附片5g 黄连3g 当归9g 黄柏5g 桂枝6g 党参12g 干姜5g 川椒4g，7剂。
二诊：2005年8月30日。经期将近，舌脉如上。中药守上方加益母草20g、延胡索10g、川楝子10g，7剂。
三诊：2005年10月28日。月经10月10日来潮，痛经明显减轻，但恶心、腹泻等现象尚存。舌稍红，苔薄白，脉细。
治法：温经和血止痛。
方剂：乌头桂枝汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）、失笑散（《和剂局方》）加味。
制川乌5g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜6片 大枣6个 益母草20g 延胡索10g 川楝子10g 蒲黄10g 五灵脂10g，7剂。
四诊：2005年11月23日。月经11月1日来潮，痛经明显减轻，恶心、呕吐、腹泻、出冷汗等现象均消失。舌红，苔薄白，脉细。
中药守上方加九香虫10g、鹿衔草15g，7剂。
再随访2个月经周期，无痛经。
3．经行身冷
初诊：2005年12月15日。苏某，26岁，因原发不孕3年、子宫内膜异位症、两侧输卵管不完全性梗阻就诊。月经12月12日来潮，经量稍多，今经量已减少，伴全身濇濇发冷，小腹尤甚。舌稍红，苔薄白，脉细。
治法：温经化湿散寒。
方剂：乌头桂枝汤合甘姜苓术汤。
川乌6g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 干姜5g 茯苓10g 炒白术10g，4剂。
二诊：2005年12月23日。服药之后身腹冷即除。
【方剂比较】
桂枝加附子汤与乌头桂枝汤的比较：
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方 名 |
药 物 组 成 |
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桂枝加附子汤 |
桂枝汤 |
附子一枚 |
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乌头桂枝汤 |
桂枝汤 |
乌头五枚 |
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桂枝加附子汤是治疗太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸的方剂；乌头桂枝汤是治疗寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治的方剂，前者由桂枝汤加附子一枚组成，后者由桂枝汤加乌头五枚组成（原文乌头分量缺）。附子与乌头同一物，附子为毛茛科植物乌头的侧根（子根），乌头为该植物的母根。因此，两方的组成可以说是相同的，但用药份量有异，只是传统中医认为乌头以散寒止痛见长，附子以补火回阳较优。
【按语】
乌头桂枝汤是治疗“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛”的方剂。此方由桂枝汤加乌头而成，桂枝汤和营解肌，乌头温里散寒。
原文称该方为“抵当乌头桂枝汤”，《千金》、程本无“抵当”二字，《金鉴》认为“抵当”二字系衍文。在方剂部分，原文乌头分量缺，徐鎔据《千金方》补入。可见原文是一条错漏简。
其实，桂枝汤本身就是一张温中调理荣卫的方剂，可以治疗痛经之轻症，加乌头一味，温里散寒止痛的功效便更强，因此可以治疗与“寒疝腹中痛，逆冷”性质相同的重症痛经，是毋庸置疑的。
案1痛经属于西医的膜状痛经，是痛经之中腹痛程度较重的一种。其实，这种痛经在清代的《胎产新书·女科秘要》中有记载，称“经来不止，兼下牛膜一样片色，昏迷倒地，乃血气结聚，变成此症，症虽惊人，却无事”。该案见有遇寒痛剧，宫颈下唇轻度紫色，排出膜样物之后痛消，寒凝瘀血滞结于内的症状显著。《素问·调经论》称“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，因此除了使用乌头桂枝汤之外，再佐以麻黄附子细辛汤以增强温经散寒之功，另加益母草、血竭、失笑散等药活血化瘀，以增强治疗效果。
案2痛经症见腰腹痛下腹喜按，呕恶面白，身冷出汗，便溏，属于《灵枢·五邪》所云的“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”者，又因经色鲜红，舌红，起初诊断为寒热错杂之证，投乌梅丸虽效，但恶心、腹泻诸寒象未消，改用乌头桂枝汤加益母草、金铃子散、失笑散，以温经和血止痛，诸症向愈。
《素问·皮部论》有“邪之始然于皮也，泝然起毫毛，开腠理……”案3则为经行身冷，绝非外感可比，当属于《素问·气交变大论》中的“清厥”（四肢逆冷）。缘由营卫虚，阳气不能敷布，寒湿停留之故。以温经和营卫的乌头桂枝汤合治疗“腰中冷，如坐水中，形如水状”的甘姜苓术汤获效。案2、案3观其舌质均红，而能用如此温热之药而效者，识证必确而方能舍舌从证也。
对于上述寒性痛经或经行身冷，除了经前药物治疗之外，日常保摄十分重要，必遵《素问·藏气法时论》“禁寒饮食寒衣”之训，方可无忤。