专家视角:《中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行版)》解读

4月14日,“巅峰引领 消丙有道” 圆桌会议重磅登场!会议由北京清华长庚医院魏来教授主持,常州市第三人民医院柳龙根教授、南昌大学第一附属医院向天新教授、青岛市市立医院辛永宁教授、洛阳市中心医院张国强教授齐聚直播间,就《中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行版)》和当前消除丙肝所面临的困境做出探讨。

柳龙根教授:《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行版)》解读

柳龙根教授在报告中指出,目前丙肝诊断方案明确,药物可及性提高,为消除丙肝提供了客观条件。《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行版)》(下简称《管理流程》)由北京大学医学部庄辉院士、北京清华长庚医院魏来教授牵头,国内众多专家、医生同道共同参与制订。

中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行版)

专家组成员

主要内容

1、丙肝院内筛查管理流程制定背景

当前我国慢性HCV感染者约1000万例,但2002年至今累计报告病例数约300万例,70%慢性丙肝患者未被发现。影响实现WHO消除丙型肝炎目标的“短板”和难点是如何有效地筛查出HCV感染者。与全员筛查相比,院内开展丙肝筛查与管理具有成本效益,可行性高。但是,当前医务人员对丙肝诊疗认知不足,院内丙肝管理现状欠佳。在此背景下,《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程》应势而生,并首次提出院内HCV筛查、诊治整体管理观念。

流程使用范围:所有医疗机构(包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心),以及设有肝病科/感染科的综合医院、传染病医院。

2、丙肝院内筛查管理行政操作流程

《管理流程》要求医院成立院内丙肝管理工作组,以落实相关责任。由主管医疗或院感的副院长担任总负责人,全面统筹、管理、协调《管理流程》在院内的贯彻执行并持续改进。由院感科或医务科牵头成立工作组,认真贯彻落实相关法律法规及技术规范、标准,结合本流程明确各部门工作职责并监督实施,协调和解决各环节出现的问题,推动本项目持续进行。

建立行政操作流程:①明确管理要求;②确定关键科室、人员及其职责分工;③确定管理和质量控制机制及方法;④定期召开质量管理会议。

3、丙肝院内筛查管理临床操作流程

《管理流程》院内丙型肝炎筛查、诊断、治疗流程

筛查:

HCV感染建议筛查人群--院内患者筛查:

HCV感染建议筛查人群--HCV感染高危人群:

▪有静脉药瘾、鼻内非法毒品使用史者;

▪有职业或其他原因(纹身、穿孔、针灸等)所致的针刺伤史者;

▪有医源性暴露史,包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者;

▪有高危性行为史,如多个性伴、男男同性恋者;

▪HCV感染者的性伴及家庭成员;

▪HIV感染者及其性伴;

▪HCV感染母亲所生的子女;

▪破损皮肤和粘膜被HCV感染者血液污染者;

▪有输血或应用血液制品史者(主要是1993年前有过输血或应用血制品者);

▪1996年前的供血浆者。

以上高危人群和血液透析患者需定期筛查抗-HCV。

诊断:

抗-HCV阳性者需进一步检测HCV RNA以确诊感染状态。

治疗:

所有HCV RNA阳性患者均应治疗。

目前国内治疗慢性丙型肝炎的主要DAAs方案及其用法

 索磷布韦/维帕他韦治疗的SVR12高达98%,已进入国家医保目录

4、院内丙型肝炎的健康教育

为提高丙肝筛查率,《管理流程》要求运用多种信息手段(包括媒体、宣传册或自媒体等),对非感染肝病科医生、公众及患者开展广泛教育。

主要特点

柳教授指出,《管理流程》主要特点有以下几方面:

▪首次提出院内HCV筛查、诊治整体管理观念;

▪行政管理方面,建立了丙肝院内筛查管理行政操作流程;

▪临床诊疗方面,建立了丙肝院内筛查管理临床操作流程;

▪丙肝教育方面,为患者、非感染肝病专业医生的教育提供思路。

柳教授表示,由魏来教授牵头制定的《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程(试行版)》必要且及时,将帮助医院丙肝管理做到应筛尽筛、应诊尽诊、应治尽治,加速院内丙肝消除。

向天新教授:《院内丙型肝炎患者管理实践》

中国医院丙肝管理现状 

向天新教授指出,在现实世界中,丙肝诊疗衔接率低,“从筛查到治疗”仍有待改善。

改编自Yehia et al. PLoS One. 2014;9(7):e101554

院内HCV阳性患者是我国丙型肝炎感染者重要组成部分。院内丙肝患者近一半分布在感染/肝病/消化以外的科室,且占比呈增加趋势。然而,院内HCV诊断率和治疗率较低,致使患者大量流失。

 2016-2018年中国76家医院HCV诊断及治疗情况[1]

从筛查到治疗的主要障碍包括以下几点:

院内丙型肝炎患者管理实践 

向教授表示,非感染科建立和实施丙肝筛查转诊路径具有极强的可行性。南京大学医学院附属鼓楼医院、常州市第三人民医院两家三甲医院针对非感染科患者建立丙肝筛查-诊疗的新临床路径,为其他医院提供了示范作用,可供借鉴。

丙肝筛查和转诊路径四大重要环节:


▪扩大全院非感染科患者开展抗-HCV筛查范围;

▪提高医院内抗-HCV患者开展HCV RNA的检测率;

▪加强丙肝患者的转诊率;

▪提高丙肝患者的治疗率。

双管齐下,全面提升HCV的诊断率及治疗率:

▪患者层面:多方位、多渠道,开展患者教育,增强公众对丙肝的正确认识、消除丙肝污名,有助于提高筛查率、增强治疗意愿。

▪医疗服务层面:加强院内非感染科患者的管理,改善“从筛查到治疗”。

在两位教授精彩报告后,魏来教授主持了丙肝消除热点话题讨论。

辛永宁教授在讨论环节表示,以全中国约1000万的丙肝患者比例推算,青岛800万人口,大约有4万丙肝患者。但过去10年,青岛市治疗的丙肝患者仅2000例。如何发现更多的丙肝患者亟待解决。当前,患者及非感染科医生对丙肝的认识普遍不足。就此问题,青岛市市立医院加强宣教,对普通大众、非感染科医生加强宣传培训,同时,规范院内丙肝患者诊疗流程,让多科室参与到丙肝诊治中,并通过多种方式,对丙肝患者进行规范化、系统化诊疗及定期筛查和随访。

张国强教授认为,目前临床上丙肝筛查范围局限,很多医院并没有做到院内患者的全部筛查。要想彻底消除丙肝,需要进行更大范围、更主动性的筛查。洛阳市中心医院从2005年开始,在电视及其它新闻媒体平台进行丙肝筛查的宣传,以此提高丙肝的筛查率、诊断率、治疗率。不过,就目前来说,丙肝的筛查主要集中在院内,院外筛查十分有限。所以,做好院内丙肝筛查转诊十分必要。洛阳市中心医院制定了相关的院内筛查转诊流程,下一步会做好质控,严格流程,对丙肝患者做到全程管理。

关于开展院内丙肝筛查的原因和必要性,柳龙根教授表示,对患者来言,丙肝筛查有助于避免院内感染;对医护人员而言,院内丙肝筛查是必要的保护措施。医护人员在为患者进行手术或有创检查时,如果没有对患者进行丙肝筛查,没有采取必要的防护措施,就存在暴露风险,可能感染丙肝病毒而不自知。如果把丙肝管理纳入到医院的质控管理,作为指标在医院内执行,效率会得到提升,更有助于开展工作,进而助力丙肝消除。

向天新教授指出,丙肝属于公共卫生问题,社会各个层面都应提高重视,尤其是政府主管部门。从院内来讲,要提高非感染科医生对丙肝的重视,并制定相关的院内丙肝管理流程。目前丙肝防治面临着非感染科医生认识不足的问题,需要医院管理部门加强培训。

魏来教授在总结中表示,丙型肝炎危害巨大,在院内建立丙肝管理流程,有助于控制院内丙肝感染的发生,使患者和医生双双受益。

DAA时代,让根治丙肝成为现实。探索、总结不同医院消除丙肝的策略和模式,有助于让丙肝消除走向规范。《中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行版)》集临床大家宝贵经验于一身,为中国丙肝防治指出方向所在,在消除丙肝的道路上具有里程碑式意义。相信,在《中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行版)》的指引下,在全国医界同道的携手合作下,“天下再无丙肝”必定成为现实,让我们共同期待!

参考文献:[1]冯小飞, 丁国伟, 俞海亮,等. 医疗机构丙型肝炎诊断治疗现况研究[J].中国艾滋病性病.2020, (03):247-249.

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