外邪里饮证的咳嗽临床诊治思路 – 经方派
寒假期间,在首都医科大学附属北京中医医院跟诊马家驹老师学习经方临证。分享一则医案如下;
2019年1月24日下午接诊了一名中年女性患者,王某,女,49岁,患者体态偏胖、面色晦暗,表示自己咳嗽多年,迁延不愈,近期乏力气短,希望通过中药调理有所改善。
主诉:咳嗽2-3年。
现病史:咳嗽2-3年,晨起咳嗽明显,痰多,白泡沫,鼻痒,鼻干,有鼻塞,乏力气短,大便不尽,遇冷、油烟异味后咳嗽加重。舌淡齿痕,脉沉弱。
辅助检查:自述胸片未见异常。2019年1月24日我院肺功能未见异常。
辨证:外寒里饮证
治法:散寒解表、温肺化饮。
麻 黄12g 白 芍10g 细 辛6g 干 姜6g
炙甘草10g 桂 枝10g 五味子6g 姜半夏15g
党 参10g 茯 苓15g 生白术15g 陈 皮15g
红 曲12g
七剂,水煎温服
2019年2月14日复诊:病人心情喜悦,服药后气色改善,表证已解,痰少,服药后月经提前,但血块减少。舌淡齿痕,脉沉弱。
当 归15g 白 芍15g 川 芎10g 茯 苓15g
炒白术15g 泽 泻10g 黑顺片10g 干 姜10g
炙甘草15g 紫苏叶12g 苦杏仁10g 鹿角粉2g
十四剂,水煎温服
个人体悟:
该患者初诊时,咳嗽多年,近期加重痰多质稀泡沫,为痰饮证,鼻部症状鼻塞、鼻痒提示有表证未解,为外感风寒表证,太阴虚寒,故乏力气短,大便不尽,水液运化障碍凝聚痰饮内停,用小青龙汤方解表化饮,因里虚寒相对明显,脉沉弱舌淡齿痕,故合入六君子汤温运太阴水饮。方证相应,故二诊时疗效显著。患者复诊时诉月经提前,是因方中辛温为主,辛温通阳,气血流通,故月经提前,气血通畅,所以既往月经血块症状明显改善,皆因气血通畅缘故,所以气色也大有改善。
二诊时,患者虽然鼻部症状解除,表证已解,一切向愈,然舌脉仍提示气血亏虚,太阴虚寒水饮,故用当归芍药散合四逆汤,温阳益气活血,调整人体机能。
患者有鼻部症状时,多兼表证未解,当先解表。表现阴证、寒证、虚证,正气不足时,注意扶正祛邪,表证解后需继续巩固,补益气血,治病必求于本,方能杜绝痰饮再生。通过本案也能体现出外邪里饮证的诊治思路,经方治疗是辨证而不是辨病论治。
作者:孙文宇
单位:江西中医药大学临床医学院2016级