栀子豉汤案一则 – 经方派

H某某，男，88岁 入院时间：2019年08月29日 05：08时

主诉：反复上腹部灼热样不适4天，伴排便困难2天。

现病史：患者于4天前无明显诱因下出现上腹部灼热样不适，伴呕吐酸水，无嗳气，无胸闷心慌，当时未予重视，未作处理，但症状逐步加重，前天开始出现排便困难，解少量黑色大便一次，今日凌晨诉腹部不适明显，坐立难安，为求系统诊疗，遂于我院急诊就诊，由急诊拟“腹痛查因”收入我院，入院症见：患者神清，精神疲倦，示意上腹部灼热样不适，兼有反酸，无嗳气，暂无恶心呕吐，无胸闷心慌，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无腹痛腹泻，无恶寒发热，纳眠可，小便调，大便难解，色黑。查体：T：36.6℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：136/75mmHg，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹无压痛及反跳痛，肝、脾与肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。舌淡紫，苔白腻，脉滑。

辅助检查：血常规：WBC：6.43*109/L，RBC：5.47*1012/L，HBG：95g/L，PLT：137*109/L；同型半胱氨酸：53.09umol/L；肾功能：尿酸：730.9umol/L；肝功能、心功能、血脂、电解质、血糖、胰腺炎、凝血、心梗二项、甲功、糖化血红蛋白未见明显异常。腹部及泌尿系彩超：1.肝萎缩，实质增粗。2.胆囊壁毛糙，增厚。3.双肾缩小。4.前列腺增生并钙化。5.膀胱壁毛糙。胸部正侧位片：1.符合老年心肺改变。2.胸椎骨折增生。3.右侧第4、5肋腋侧征象，考虑陈旧损伤后遗留，请结合临床。腹部立位X线未见异常。心脏彩超+左心功能测定：1.左房增大，主动脉增宽。2.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均轻度反流。3.左室舒张功能减低（I期）。

西医诊断：腹痛查因（消化性溃疡并出血？）

中医诊断：胃脘痛，脾胃虚寒证。

入院后治疗上予铝镁加混悬液抑酸保护胃黏膜，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊调理肠道菌群，盐酸依托必利片促进胃肠动力等对症处理。中医方面以温中健脾，行气止痛为法，配合穴位贴服、隔姜灸（阳明任脉灸）、中药硬膏热贴敷、中药热奄包、耳穴压豆等中医特色疗法调节脏腑功能。具体方药如下：

广山药30g 陈皮10g 当归10g 砂仁10g 大黄10g 黑枣15g 肉桂10g 茯苓15g

党参30g 柴胡10g 白术15g 白芍18g干姜8g 炙甘草12g，水煎服，日一剂。

2019年8月29日15:00 应家属要求前往协助诊疗。患者诉经上诉治疗，症状无缓解，仍有上腹部灼热样不适，坐立难安，饥不欲食，大便未排。查体：腹部平软，无压痛，无反跳痛，舌淡紫，苔白，脉滑有力。为热郁胸膈，气机郁结之症，予开一方：栀子10g 淡豆豉10g，400ml水煎至200ml，水温服。嘱停用上诉所有治疗及药物，3小时后家属来电，诉服药后腹部灼热感消失，胃口好，可进食，嘱继续服药一剂。次日凌晨患者不适症状消失，解棕黄色大便一次，遂办理出院。予血府逐瘀汤5剂，续观。

按语：《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动隔，心中懊憹。舌上苔者。栀子豉汤主之。”本例患者上腹部灼热样不适，整夜未眠，符合烦躁不得眠，心中懊憹，故方证对应，效如桴鼓，覆杯即愈。栀子豉汤病机为热郁胸膈、气机郁结，栀子苦寒，泻心肺三焦之火得以透解。豆豉苦亦寒，辛以宣透解郁，解表除烦，发汗解肌。二药相伍，既清且透，为辛开苦降之祖方。

作者/黄清强 广东省清远市中医院急诊科