此高圆圆非彼高圆圆
感谢 丁香园版主高少 程先进老师提供病例
高少从本周末开始，想做一个圆圆系列，旨在让大家读片更有趣。你看怎么样？
高少语录：
高少肺部孤立性结节、肿块的影像诊断思路：肺部孤立性结节、肿块的影像诊断，以其形态为主，征象作补充，对于孤立性圆圆的病灶征象较少，必须深度挖掘影像征象，决定其形态的征象是主要征象，而不是所有征象的积分、投票，强化表现作参考，并强调结合临床，综合分析的重要性！
肺部孤立性结节、肿块的影像诊断，以其形态为主，为此，高少引入膨胀及收缩形态的理论，对于圆圆的病灶，好比是一个气球，既可以是处于充气状态的，也可以是处于放气状态的某一瞬间，其大小一样，但形态并不一样！充气的自然是膨胀形态，而放气的当然属于收缩形态，所以我们要深度挖掘影像征象，找出决定形态的蛛丝马迹，从而为肺部孤立性圆圆的病灶影像诊断铺平道路！
病理结果：低分化腺癌。
高少圆圆病例读片系列一
高少点评：
上图示病灶出现“贴边血管征”。
什么叫“贴边血管征”？
“贴边血管征”是当病灶较大时，病灶周边可见血管影，表现为CT增强动脉期病灶边缘明显强化的点状血管断面，与肺动脉强化程度相近，是由于病灶推挤、压迫周围的血管等结构，从而产生聚拢、包绕等征象。
“贴边血管征”反映的是病灶生长速度快！最常见于肺硬化性细胞瘤（PSP），但并非PSP所特有！生长快的恶性肿瘤及肺部长得最快的良性肿瘤---肺错构瘤等都可以出现“贴边血管征”！
本例病灶目测已超出3Cm（以同层胸椎横径为参照），但本例病灶强化明显区也并非呈显著强化，CT值上升值最高为43HU，明显低于PSP的强化峰值与净强化值，也没有 “地图样强化”，所以PSP要放后考虑。
＜3Cｍ的PSP肿瘤间质内的小血管丰富，CD31标记的阳性细胞数多，在组织构型上，以乳头样结构和血管瘤样为主。史景云等通过研究PSP的CT动态强化特点与微血管密度关系认为较小病灶以血管瘤区和乳头区为主，血管密度高，故而强化显著。随着病灶的增大，实性区和硬化区比例增多且分布不均，该区域内血管密度相对减少，故强化程度较低，甚至不强化，使整个病灶呈不均匀强化。有人形象的称之为“地图样强化”。（本段内容来自有关文献）
M.J.Chung 等 通过动态增强与病理对照研究分析 10 例 PSH 病灶的强化曲线，发现血管瘤样区的平均净强化值(强化峰值-平扫值)为84 Hu，乳头区平均净强化值 73 Hu，实变区平均净强化值 33 Hu，PSH 较恶性结节达峰时间更短，强化峰值与净强化值更高。元昌珍等采用高强化区和低强化区强化净值分别反映 PSH 的血管瘤样区-乳头区和实变区-硬化区，动脉期病灶高强化区平均净强化值为 85 Hu，低强化区平均净强化值约 28 Hu。（本段内容来自王宇峰等 肺硬化性血管瘤 CT 表现与病理分析）
本例病灶具“灶肺交界面截然”征象，高少在十论“灶肺交界面截然”的鉴别诊断中说过该征象主要见于生长快的恶性肿瘤、异位起源组织或肿瘤、间叶性肿瘤等。依据“贴边血管征”反映病灶生长速度快及“灶肺交界面截然”征象，影像诊断基本锁定生长快的恶性肿瘤。
上述两个征象，相信大多数人都能发现，但只依据这两个征象诊断恶性肿瘤信心还不够，所以我们必须继续挖掘影像征象。
病灶具假包膜；病灶的不均匀明显强化（强化上升值最高为43HU），说明病灶富血供。敲黑板！高少理论：病灶富血供 假包膜=膨胀形态，膨胀形态提示恶性肿瘤可能性大！
综上，本例病灶影像诊断为生长快的恶性肿瘤。
生长快的恶性肿瘤，对于本例来讲，基本就锁定低分化腺癌及神经内分泌癌。
小细胞肺癌，易出现娘小崽大，增强强化多表现为轻度均匀强化，从影像上本例不能首先诊断。
类癌是跨支气管腔内外生长，很少表现这么圆圆的，类癌的生长速度不及小细胞肺癌及低分化腺癌，少见假包膜征象。
所以，本例从影像上基本可以锁定低分化腺癌。
精彩讨论：
赵德利：常见：PSP，TB，错构瘤，其它肉芽肿，不常见：转移肌瘤
唐绍宏：增强强化明显，IMT>PSP>类癌。
李珂：打卡病例：女性18岁，体检，左肺门类圆形软组织结节影，形态规则，密度均匀，增强检查轻中度不均匀强化，边缘光滑境界尚清晰，血管贴边，常规考虑：PSP，IMT，错构瘤；非常规考虑：TB，小细胞肺癌。
张爱梅：
定性：瘤肺截然、孤立、无分叶毛刺凹陷、无坏死、密度尚均，均符合良性。
定质：错构瘤
鉴别：血管贴边年轻女性鉴别PSP 、平滑肌瘤肺转
仲夏：年轻女性，左肺上叶光滑类圆形软组织结节，密度均匀，增强不均匀强化，血管贴边，考虑：PSP，错构瘤，类癌？
黄利：边界清晰，光整，周围可见空气新月征，增强扫描可见渐进性强化，病灶周围可见血管贴边征。
诊断:硬化性肺细胞瘤。
冰峰焰霾：支持良性病变，PSP 平滑肌瘤？
谌贻荣：增强明显强化，见贴壁血管征，诊断PSP，需鉴别类癌，IMT
影子：支持良性病变，PSP？平滑肌瘤？错构瘤？
学术：孤立病灶，强化较明显，考虑PSP＞错构瘤
张小兵：近肺门区孤立性结节，富血供 假包膜，与支气管不相关，CD>PSP>鞘瘤。
向前向后：比较符合psp，鞘瘤.fst，鉴别
锋行天下：打卡病例：左肺门区类圆形软组织结节影，边缘光整，密度均匀，增强检查中度强化，最高强化出现在静脉期，边缘血管贴边，常规考虑：PSP。异位组织有可能吗？
小巷：首先考虑肺硬化性血管瘤，鉴别错构瘤
刘和林：边缘光滑，渐进性强化，周边血管贴边，常规考虑硬化性肺泡细胞瘤，鉴别错构瘤，类癌
徐百军：常见病，常规思路，PSP。
梓鹏：考虑PSP，鉴别错构瘤
火蓝：良性占位，错构瘤？
鸿达：打卡学习，左肺上叶结节，考虑良性病变。
习忠：Psp
曹志勇：定在良性，PSP吧
天行健：血管贴边，周边见肺气肿，考虑PSP。
楠：年轻女性，体检发现，左肺门类圆形软组织结节影，形态规则，密度均匀，增强不均匀强化，边缘光滑境界尚清晰，血管贴边，考虑：PSP，IMT，错构瘤
大海：常规：PSP。鉴别：错过瘤。有坑其它
勇攀高峰：psp
mary：年轻女性，左肺上叶类圆形结节灶，没有看到支气管及血管进入，密度均匀，增强扫描均匀强化，考虑良性病变，范围PSP，以平滑肌成分为主的错构瘤，孤立性纤维瘤（需要与胸膜关系密切），孤立的转移瘤（需要结合病史考虑）
医然执著：PSP＞IMT＞错构瘤＞子宫肌瘤转移
秋：青年女性，体检发现，左肺上叶圆形结节，边缘锐利，轻中度强化，血管贴边，考虑肺硬化性细胞瘤，鉴别孤立性纤维瘤
无名：青年 女性、左肺上叶类圆形软组织密度结节灶、欠均匀中等度持续强化、无分叶及收缩力、与支气管关系不明确、周围周围无晕及卫星灶：常规考虑错构瘤、PSP、TB、少见类、转移等
斯巴达：圆形，灶肺分界清晰，血管贴边征，周围空气潴留，考虑硬化性肺泡细胞瘤，女性多见，年龄稍微小一点，没有症状。鉴别结核肉芽肿。
修*：首先考虑良性肿瘤，PSP可能大，鉴别神经内分泌肿瘤，类癌
嘻嘻：
PSP放第一诊断
强化明显，考虑PSP＞错构瘤（没有分叶，强化程度低于PSP）＞结核瘤（大多数没啥强化）＞IMT（说好的桃尖征，边缘平直，u形凹陷呢）
庆华：硬化性肺细胞瘤，鉴别孤立性纤维瘤和副神经节瘤
梁丽萍：血管贴边，边缘清晰锐利，持续均匀强化，常规PSP，读片没这么简单。子宫肌瘤转移？
王宝军：常规PSP，鉴别错构瘤，小细胞，肉芽肿
童话伊语：年轻女孩，体检发现。病灶圆圆，边缘光整，密度钱坤，持续强化，血管贴边。考虑良性，PSP? 隔离症？错构瘤？
仰望：打卡病例，年轻女性，左下肺病灶边缘清楚，瘤肺交界面截然，周围的肺组织正常，没有与肺门相连的索条影与支气管影，肺窗可见完整包膜，增强扫描中度强化，虽没明确看到脂肪组织及爆米花钙化，但错构瘤还是首选！有血管贴边，错构瘤也可以，需要鉴别PSP，转移性子宫肌瘤
高文：晨读，病灶边缘清楚锐利，血管帖边，强化明显，考虑PSP，结核及错构廇强化没有这么明显，IMT，边缘没这么光滑锐利。
老猫：打卡：年轻女性，左肺孤立类圆形软组织密度结节影，密度均一（未见钙化或脂肪密度），边界清楚光滑，灶肺界面截然（高少理论），未见明显分叶突起，病灶血管贴边，中度渐进性强化，未见与支气管相关或者胸膜相关。肺门纵隔未见增大淋巴结。考虑良性肿瘤，PSP可能性大。鉴别：1.平滑肌型错构瘤：可以没有钙化及脂质密度，但一般不会有明显强化；2.TB瘤：周围多有卫星灶；3.转移瘤：有原发病史，可见“挂果征”；4.孤立性纤维瘤：多与胸膜及叶间裂相关，增强可见增粗的血管。
郑氏刀刀：
年青女性
定位:左肺上叶
生长模式:膨胀性生长，无明显侵袭性
形态:光滑类圆形，提示结节细胞增殖各个方向上速度一致，很均匀 见于生长缓慢，无明显核分裂的肿瘤，如果生长很快，容易失控，某个方向快了 就容易分叶
生长速度:较为缓慢，细胞增殖不快，核分裂象不明显
内部:密度相对均匀，无钙化，无脂肪，无坏死，无明显粘液密度
增强:较明显，血管较为丰富，动脉期不均匀强化，延迟呈渐近性强化，缓慢上升型，这么小的结节早期强化不均，延迟渐近性，提示血管分布不均，且造影剂渗透比较缓慢，多见于细胞间隙窄且扭曲的病变，典型的是梭形细胞肿瘤和富含胶原纤维的肿瘤
周围:无肺气肿，有血管贴边的表现，无晕征，跟支气管关系不密切
综合:年青女性，左肺上叶，膨胀性生长，无明显侵袭性，生长较为缓慢，细胞增殖能力较弱，核分裂象不明显，血管较丰富且分布不均，富含胶原纤维和或梭形细胞，有血管贴边，生物学行为较良性的肿瘤或肿瘤样病变。
疾病谱:PSP，平滑肌型错构瘤(周围多见)，良性平滑肌瘤转移(看看子宫)，原发性平滑肌瘤，年轻人也要注意IMT,罕见的还有脑膜瘤，纤维化明显的淋巴增生性病变，肺间质SFT等等。
常规PSP问题不大，平滑肌瘤型错构瘤多位于周边，胸膜下，良性平滑肌瘤转移也是周围相对多见，多发就支持，如果有子宫肌瘤就好考虑在内，IMT多有炎性特点，孤立结节也有，其他就比较罕见了。
图文编辑 孙银辰