大陷胸汤——王季寅先生的自治经历

７结胸——自治医案

　　王季寅先生作《同是泻药》篇曰：民国十八年四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生大黄1剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣，遂针中脘以及各穴，凡7针。行针历5小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结非药不克奏功。因拟顺气消导之方，余不欲服，家人再三怂恿，勉进1剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生大黄9克，枳实6克，厚朴9克，芒硝1.5克。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。

　　次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进2剂，复下陈积数次，元气顿形不支，因改服六君子汤3剂，后元气稍复而胸腹满疼仍自若也。更服大承气2剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂3味。硝黄余已频服之矣，其结果既如上述，加少许甘遂，即能祛病回生耶？兴念及此，益彷徨无以自主。继思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。方用生大黄6克，芒硝1.5克，甘遂末0.3克。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。

　　古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服10余剂，病已去十分之九。本可不药而愈，余狙于前服此汤，有利无弊，更服1剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞党参30克，黄芪15克，饴糖半茶杯，连服2剂，始安。余深奇同是泻药，初服硝黄则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末而为之记（录《医界春秋》）。

　　细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生之言，今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验之所以可贵也。

　　曹颖甫按：药不由于亲试，纵凭思索理解，必有一间未达之处。予昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄秽浊之水，不能自禁，久乃沉沉睡去。比觉，而二十余日之泄泻竟尔霍然。若夫大陷胸汤，余但知令上膈湿痰并中下燥矢俱去耳，且甚不解下后之更用硝黄，今观王君自记，始知硝黄与甘遂同煎，硝黄之性即与甘遂化合，而为攻治上膈湿痰之用，固不当失之毫厘也！《经方实验录》

论：此就是甘遂之药，能泻胸膈停积之水。水泄而木疏，筋脉得疏，所以感觉大不相同。

８大结胸病——范中林医案

　　钟某某，男，45岁。成都市某厂工人。病史：有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊。

　　一诊：胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之。

　　处方：大黄3克，芒硝3克，甘遂3克（冲服）一剂。日分三服，得快利，止后服。

　　二诊：服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。半年后追访，身体已康复。

按语：本例太阳阳明证，未经汗下，故属未误治之传经。

论：明显的外感病，明显的结胸症，放心大胆的用就是。太阳伤寒，皮毛一闭，肺气不能外达，也不能下降，肺气内壅而内胀，所以身肿如浮肿状。太阳表一闭，则肺气不降，胃气不降，则甲木也不降，表里之气，彼此壅塞，结于膈上，是为结胸。大陷胸汤，大黄芒硝，清其郁热，甘遂决其痰饮，胸中邪热，推荡无余也。

９大结胸病——王修善医案

曾治一人伤寒，结胸证具，医用三承气汤之类下之，药下咽，须臾药水下趋而出，再下依然。如此数日，病势转重，神昏谵语。余诊之，脉象沉数而见伏，腹满坚硬拒按，舌干身热，喉咙有痰声，是水结在胸，食停肠胃，非承气之类所能及也。法宜大陷胸汤下之。又虑大陷胸猛于承气多多，服之如再直趋下出，则误事矣。思维再三，唯甘草味甘性平，入补药补而不峻，入下药下而不猛，能留中缓中，使药不直趋下出，庶或有济，于大陷胸汤加甘草予之。大黄12克，芒硝9克，甘遂（研）3克，甘草9克。先煮大黄、甘草，再入芒硝、甘遂，温服，只服一煎。服后安睡五六小时，便黄水和粪，内有脓血，脉息不变。晚上又便二次，一夜安睡，天明清醒，脉静身凉而愈。戒以不敢食厚味，服稀粥一月。（《王修善临证笔记》）《经方直解》

论：承气汤，只泄胃肠之积热，而无甘遂，不泄胸膈之痰饮，所以壅塞不泄，胸膈不利，则脉气沉伏，经热内壅，故仍脉数。一加甘遂，决其痰饮，则邪热俱下。药各有功，没有甘遂，则大陷胸汤，就没有灵魂。甘遂泻结胸之停水，停水一泻，木疏筋解，则痛硬俱解。

　　本条医案是和那个自治医案７，形成了鲜明的对比，以为有甘遂会速下，反而没速下，本条恐其速下，而加甘草，是仿半夏甘遂汤之义。以甘草之性，缓甘遂之下。这两例医案，都恐其速下，为何不考虑用大陷胸丸，大陷胸丸，是恐其速下，改汤为丸。