ICU中撤机拔管前如何评估？
符合撤机的指标都在这里啦！
在ICU中，有许多应用呼吸机进行有创通气的患者，最终都需要撤机拔管。撤机是指逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，中断机械通气，最终拔除人工呼吸管道。
撤机成功的标准：拔除人工气道后48-72h不需再行有创或无创机械通气。但是，目前对于撤机拔管还存在问题。由于对撤机的临床经验欠缺，导致过早脱机或者延迟脱机。
在撤机前，要进行撤机的筛查。
符合撤机的指标：
导致机械通气的病因好转或祛除；氧和指标PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PaO2/FiO2≥150-200；血流动力学稳定；患者有自主呼吸能力。临床上常用的撤机方法有：SIMV，间歇断开；SBT，自主呼吸试验：T管试验，CPAP，PSV；适应性支持通气（ASV）。
SIMV模式
SIMV模式分为V-SIMV和P-SIMV，有万能模式之称。但在临床实际应用过程中存在人机对抗，延长撤机时间等问题。（详情点击查看《呼吸模式中真的存在万能模式吗？》）因此，不推荐应用。
间歇断开
间歇断开的应用也存在问题。气道阻力需要患者克服，至少要克服5-8cmH2O的阻力；老年COPD患者不适合应用；呼吸做功增加。气道湿化达不到要求，会削弱纤毛运动，痰痂形成导致排痰困难，增加气道阻力，降低肺的顺应性，使呼吸做功增加，因此也不推荐。
自主呼吸试验
是目前应用较广泛的撤机方法。自主呼吸试验是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式，通过短时间的动态观察，评价患者能否耐受自主呼吸，判断有创机械通气能否撤机。应用的时机要在插管上机＞24小时，病情相对稳定，试验前评估良好。
试验前评估：
1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制
2.氧合状况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5）
3.血流动力学稳定（HR＜140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或少量应用，多巴胺/多巴酚丁胺＜5μg/kg/min）
4.较强的咳嗽能力
5.无高热（体温＜38℃）
6.无明显的呼吸性酸中毒
7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl
8.精神状态良好（GCS＞13分，无持续镇静药物输注）
9.代谢状态良好
满足上述各项条件可进行自主呼吸试验，各项条件应采取个体化原则评估。
实验方法
T管试验
低水平（5cmH2O）CPAP
低水平（5-8cmH2O）PSV
T管试验
指将T管与气管插管或气管切开导管直接相连，可连接文丘里装置或者主动湿化器。
CPAP/PSV
是呼吸机自主呼吸模式，压力水平逐渐下降，PEEP 5cmH2O，PSV 6-8cmH2O，患者的呼吸节律及潮气量持续稳定，浅快呼吸指数正常。
两种方式比较：CPAP/PSV是带机方式，操作简单，无需断开呼吸机，可直接调节参数和模式；带机方式安全性较高，能以较快的速度返回试验前模式，带机方式判断准确/及时。T管是完全的自主呼吸，需断开呼吸机，需要加温加湿装置。
试验的时间应该如何选择？
有文献报道，观察120分钟与30分钟比较，拔管成功率无差异。目前普遍推荐30分钟作为常规试验持续时间。
在试验过程中需要监测与评价的内容：
持续监测通气功能、氧合功能、主管感受、血流动力学等临床指标；
规定时间内无异常指标出现则试验成功；
某项指标出现异常并持续一段时间（30s-2min）则试验失败。
试验终止的标准
呼吸困难
兴奋、焦虑
精神抑郁
大汗
面色苍白
呼吸辅助肌参与
PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5
PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg
pH＜7.32或较试验前增加＞0.07
RR＞35次/分或较试验前增加50％
HR＞140或较试验前增加20％
SBP＞180mmHg或较试验前增加20％
SBP＜90mmHg
试验失败后要给予充分的呼吸支持，并且积极寻找失败的原因，在纠正失败原因后24h后重新进行自主呼吸试验。
那么为什么要进行充分的通气支持，为什么又要等24小时后再重新进行SBT？
研究表明，SBT失败的原因常常是呼吸系统机械力学异常，而这些异常不太可能迅速恢复；SBT失败可导致呼吸肌疲劳，需24小时或更长时间才能恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的呼吸支持力度，可降低因过度积极降低支持水平而诱发的呼吸肌过负荷的风险；研究证明，每天两次及以上的SBT与1次相比较，没有更多获益，同时浪费了医疗资源。
部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神智清楚、咳嗽有力、肺部感染基本控制，个器官功能相对稳定，无NPPV禁忌，且所接受的呼吸支持力度已降低到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。
在试验成功后我们可以撤机，那么是不是可以立即拔管？其实并不是这样的，撤机不等于拔管。拔管成功的影响因素有：自主呼吸能力，气道开放程度，气道保护能力，吞咽能力，咳嗽咳痰能力。
气管插管可能会引起声门水肿或因大气道异物所致上气道气流严重受阻而产生气道梗阻，喉头及喉头下部大气道水肿、损伤、肉芽肿形成，轻者可闻及上起到高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻，要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。
气囊漏气试验是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患把关后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。
气囊漏气试验的具体操作为：
充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物
选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）
监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同
将监测波形更换为容量-时间曲线
完全排空气囊
呼吸形式稳定下，记录连续5-6次呼出潮气量的大小
取其中最小三个数的平均值
将气囊充气，测量并维持合适气囊压
恢复原来参数及模式
试验结果评价
定性评估：有或无
定量评估：漏气量的大小
绝对漏气量= VTI-VTE
相对漏气量=(VTI—VTE)/VT
气囊漏气试验阳性判断：绝对潮气量<110ml，相对潮气量<15%。
气囊漏气试验阳性结果的处理：
延迟拔管或气管切开
无创正压通气：CPAP
应用气道扩张药物
应用糖皮质激素
总结
气囊漏气试验可在一定程度上预测拔管后气道梗阻和再插管的发生
气囊漏气试验结果受多种因素的影响
应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者
气囊漏气试验结果对指导治疗有参考价值
参考文献：
1. 中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006）
2. Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518
3．Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384-389.
来源：医学界急诊与重症频道
