3药优化心肌代谢，平衡能量供应，降低耗氧量，改善冠心病心绞痛

众所周知，我们身体能量需求和消耗最多的器官就是心脏，多种心血管疾病的病理过程，都与心肌代谢和能量供应障碍有关。

目前用于改善心肌代谢和能量供应的药物主要有3类，包括改变底物利用、改善线粒体电子传递链功能、增加能量从线粒体到细胞质的运输。这类药物有望进一步优化心血管疾病治疗，改善患者症状和预后。今天我们讲其中3个改变底物利用，调节脂肪酸代谢的药物。

曲美他嗪

在心肌缺血、缺氧细胞中，氧化葡萄糖供能比氧化脂肪酸供能需要的耗氧量更少，曲美他嗪就是通过阻断脂肪酸氧化过程中的一个酶，进而抑制脂肪酸的氧化，促进葡萄糖的氧化，降低耗氧量。曲美他嗪通过这样的过程优化能量代谢，阻止细胞内能量物质ATP下降，维持缺血过程中适当的能量代谢。

曲美他嗪的作用机制，不同于传统抗心肌缺血药物, 它不会影响冠状动脉血流、心率、血压，不减弱心肌收缩，较少引起血流动力学变化，因此可用于传统抗心肌缺血药物不耐受的患者，还可用于冠状动脉微循环障碍导致的心绞痛。

曲美他嗪目前主要用于，辅助改善冠心病患者心肌缺血、减轻症状；冠心病患者治疗药物，β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、硝酸酯类药物（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫䓬等）不能耐受时的替代治疗；合并冠心病的左心室射血分数降低的患者。

临床研究表明，曲美他嗪可减少心绞痛发作，对于冠心病合并左心室射血分数<40%的患者在常规治疗基础上，加用曲美他嗪能明显提高左心室射血分数，减少心绞痛发作频率，改善心衰患者的心功能分级，长期服用安全。但是有帕金森病、帕金森综合征、震颤和不宁腿综合征等运动障碍的患者、估算肾小球滤过率（eGFR）<30的患者禁用。

雷诺嗪

雷诺嗪是部分脂肪酸氧化抑制剂，抑制线粒体的脂肪酸β氧化，增加心肌葡萄糖氧化。雷诺嗪还能选择性抑制慢钠电流，减少缺血心肌细胞内钙超载，改善舒张期心室壁张力和冠状动脉血流，具有抗心律失常作用。

单独使用缓释雷诺嗪或与阿替洛尔、氨氯地平或地尔硫䓬联合使用时能改善患者运动表现，延长运动时间，减少心绞痛发作。雷诺嗪与洛尔类或地平类合用时，也能减少糖尿病患者心绞痛发作频率和硝酸甘油的使用。

雷诺嗪目前作为冠心病患者缓解心绞痛的二线用药；冠心病患者对洛尔类药物禁忌、不耐受或不能完全缓解症状时，联用雷诺嗪治疗心绞痛；但肾小球滤过率（eGFR）<30、肝功能异常的患者禁用。

左卡尼汀

左卡尼汀，又叫L-肉碱或左旋肉碱，主要功能是作为载体，转运长链脂肪酸从胞浆到线粒体参与β-氧化，也就是促进脂肪酸的氧化，从而为心肌提供能量。另外左卡尼汀调节线粒体内乙酰辅酶A/游离辅酶A比例，维持丙酮酸脱氢酶功能。

在心肌缺血缺氧时，脂酰辅酶A堆积，游离卡尼汀因大量消耗而降低。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰辅酶A可致膜结构改变，膜相崩解而导致细胞死亡。另外，细胞缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡。

足够量的游离卡尼汀可以使堆积的脂酰辅酶A进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。

外源性肉碱衍生物可增强线粒体功能，在脂肪酸和葡萄糖氧化中发挥重要作用，改善胰岛素抵抗。乙酰左卡尼汀对脑组织和神经病变疼痛有益，丙酰左卡尼汀对外周动脉疾病、冠心病和卒中患者有益。目前主要用于慢性肾功能衰竭患者长期血液透析继发左卡尼汀缺乏；原发性卡尼汀缺乏症；先天性代谢异常导致继发性卡尼汀缺乏症。

总之，改善心肌能量代谢的药物，在心血管疾病的治疗中仍然占据重要的地位，它从根源上解决心肌细胞的能量来源和氧耗比。对于缺血缺氧的心肌来说具有重要作用。曲美他嗪、雷诺嗪主要是抑制脂肪酸的氧化，促进葡萄糖的氧化，降低心肌耗氧量。而左卡尼汀主要是通过促进脂肪酸氧化，保护心肌细胞。