反复发热、气喘气急？小心你得了这种“心魔”！
我们经常遇见这样一些患者，反复发热、血培养不止一次查到“革兰阳性球菌”，这一类病人有时奔波于门诊急诊，始终诊断不出是何种疾病。这个时候，一定要给患者做一个心脏超声，因为他很可能罹患了“感染性心内膜炎”。
一：什么是感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。和由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所导致的非感染性心内膜炎是不一样的。
二：感染性心内膜炎常见的表现
感染性心内膜炎是一种严重的疾病，它可以给人体造成严重的损害。通常表现为：
1、发热。发热是心内膜炎病人最常见表现，热型以不规则者为最多，可为间歇型或者弛张型，伴有畏寒和出汗。患者一般很少有寒战，体温大多在37.5摄氏度-39摄氏度之间，偶可高达40摄氏度以上，也可仅为低热。大约3%-15%的患者体温正常或低于正常。
2、栓塞表现。有些心内膜炎患者以外周血管栓塞为第一表现，有些患者甚至以急性脑梗为第一表现，后果严重。这是因心内赘生物脱落导致，也可表现为肠系膜动脉栓塞、脾梗死等。
3、心脏杂音。心内膜炎导致瓣膜功能不全时可出现心脏杂音。
4、乏力，反复发热、心脏结构损伤引起心功能不全等。可出现乏力表现，严重时可出现心衰表现：如气促、喘憋、不能平卧、水肿等。
5、血培养阳性 。心内膜炎患者感染控制不佳时，常可有血培养阳性。
三：哪些人容易患感染性心内膜炎？
感染性心内膜炎多见于器质性心脏病的患者。各种先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症最常发生。心脏瓣膜病变，如二叶式主动脉瓣狭窄、瓣膜脱垂（主动脉瓣、二尖瓣）也易患本病。
另外接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药物成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者、人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎和心血管植入电子装置性感染性心内膜炎也有增多。在发达国家，二尖瓣脱垂是感染性心内膜炎最常见的原因。肥厚型心肌病、冠心病罹患本病者也有报道。
四：革兰阳性球菌是感染性心内膜炎最常见致病菌
在导致感染性心内膜炎的致病菌中，链球菌包括各种不同类型的变异体以及葡萄球菌仍是最常见、毒性最强的致病菌。葡萄球菌感染是医源性和静脉内药物滥用者的感染性心内膜炎最主要的原因。心血管植入电子装置性感染性心内膜炎多为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌感染。
正常人血液中可有少数细菌经口腔、鼻咽部、牙龈、检查操作或手术等伤口侵入引起菌血症，大多为暂时性的，很快被机体清除，临床意义不大。但在心脏瓣膜受损、先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的病变处，细菌容易沉积在受损的心内膜上，引起感染性心内膜炎。革兰阳性球菌如肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，均有一种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症。
五：超声心动图有助于感染性心内膜炎的诊断
由于感染性心内膜炎“经典”的临床表现已经不常见，有些症状和体征在病程晚期才会出现，患者多曾接受抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限，给早期诊断带来困难。
主张对患有瓣膜病、先天性心血管畸形、人工瓣膜置换术和安装心脏起搏器的患者，有不明原因发热达一周以上，应怀疑本病的可能，并立即做血培养，如兼有贫血、周围栓塞现象和心脏杂音出现，应考虑感染性心内膜炎的诊断。
临床上反复短期使用抗生素，发热时常反复，尤其有瓣膜杂音的患者，应警惕感染性心内膜炎的可能。
当发热患者反复血培养查到革兰阳性球菌时，一定要进行超声心动图检查。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。如果经胸壁超声心动图检查阴性时，可给予经食管超声心动图检查，其检出阳性率可以高达90%以上，并能检出直径在2毫米以上的赘生物。
超声心动图还有助于诊断原来的心脏和瓣膜病变，能探测瓣膜破坏的情况，了解安置在位的人工机械瓣膜或生物瓣膜的状况，各种化脓性心内并发症，以及瓣膜返流的严重程度和左室功能，可作为判断预后和确定是否需要手术的参考。
诊断感染性心内膜炎的超声心动图主要标准是：赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开（瓣周漏伴或不伴瓣膜的摇摆运动）。
六：感染性心内膜炎主要通过抗生素和手术治疗
感染性心内膜炎治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。应采用杀菌剂，联合应用2种具有协同作用的抗菌药物，大剂量、长疗程静脉给药。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清除感染病灶。
七：如何预防感染性心内膜炎？
一般的预防措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。
对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。
蒋卫民
复旦大学附属华山医院感染科
博士 主任医师 教授 硕导
华山北院感染科 执行主任
简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员
擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗
华山总院门诊时间：周一下午（肝病门诊）、周四上午（特需门诊）
华山北院门诊时间：周一上午、周三上午