白血病患者移植后复发，美国专家如何破解困境？

蒋先生，29岁。2019年7月査血常规:WBC 12. 4*10E9/L, HB 151g/L, PLT 34*10^9/L。骨髓涂片：增生明显活跃，原粒47. 6%, MPO阳性率81.0%；白血病免疫分型: B系占有核细胞50. 21%, 表达CD34、D117、CD38、CD33、CD13、CD123、MPO、 HLA-A12；染色体:46, XY[20]；融合基因阴性；基因突变: CBPA双突变。诊断为急性髓系白血病。

2019-07-24行IA方案（伊达比星, d1-3, 阿糖胞苷, d1-7），复查原幼为5.6%， 疗效评估PR。2019-08-27再次行IA方案化疗，疗效评估CR, 复查原幼0.4%, 微小残留MRD+。2019-11-13开始行大剂量阿糖胞苷巩固，共4次，疗效评估达CR, MRD-。2020-03-13行第3次IA方案巩固治疗，2020年4月结疗。

结束化疗后4个月于2020-08-13复査骨穿，原幼33%, 提示复发。先后给予维奈托克+阿扎胞苷、CD38单抗+DHAG方案、克拉屈滨+阿糖胞苷+高三尖杉酯碱、DAC+HAAG、HAAG+西达苯胺等多种方案化疗，2021-03-03复查骨穿：原幼细胞占22. 5%；MRD：70.66%。患者于2021-03-10开始予DAC联合改良BUCY预处理，2021-03-23回输移植其父亲外周血干细胞。

中外白血病专家会诊中

2021-03-29 (+6天) PB-STR: 53.9%；+13天PB-STR：99%。2021-6-24 起予地西他滨30mg/d*3d治疗。2021-8-24骨髓全片原幼细胞占69.00%。白血病免疫分型：分析81.4%的幼椎细胞群体为髓系表达，CD19+：1.3%, FLT3+: 98.2%, CD123+：0. 0%, CLL-1+：42. 4%, CD7+：84.9%, CD38+：98. 2%, WT1 ：0.68%,  STR: 12.9%, 二代测序：CEBPA双突变。HLA-LOSS:阳性。2021-9-26日予以MEA方案再诱导化疗(米托蔥醒8mg qod*3次，依托泊苷10mg*5天，阿糖胞苷100mg*5天),  2021-10-12复查骨髓示全片原幼细胞占93. 50%。

国内的治疗方案是化疗缓解后争取二次移植。患者在和主治医师苏州大学附属第一医院夏医生讨论后，共同决定请美国白血病专家共同制定下一步方案。爱诺美康帮助预约了美国白血病专家Guido Marcucci教授。Marcucci教授是希望之城恶性血液病转化学系主席、白血病研究中心主席、NCCN急性髓系白血病治疗指南专家委员会委员，同时担任权威血液学期刊《Blood》杂志编委。希望之城是美国血液恶性肿瘤的先驱，也是首个骨髓移植突破16000例的医院。

Guido Marcucci教授认为：本例是一个复杂的耐药患者，患者几乎尝试了所有可行的化疗，很难推荐尚未使用过的不同化疗方案；移植后未发现新突变，因此也没有其他适合的靶向疗法。如果使用其他疗法后达到完全缓解，且患者足够健康，推荐进行二次移植，由于之前的供体是患者父亲，而病情出现复发，建议二次移植选择其他供体，最好的供体将是完全匹配的非血缘关系供体。但在美国希望之城，我们会首先推荐使用抗体或CAR-T（例如：针对CD38）等临床试验。作为CAR-T试验的桥接治疗，一种可尝试的方案是地西他滨20mg/m2 D1-D10和维奈托克400 mg D1-28，推荐使用该疗法是为了尽量控制病情，同时不会产生很多副作用；在移植后复发的患者中，我们看到使用该疗法取得了良好的效果。另一种可尝试的方案是阿糖胞苷和格拉吉布（glasdegib），但尚不清楚它能否清除这种耐药白血病细胞。

此外，会诊中夏医生提到患者的基因检测表明可能会对硼替佐米、顺铂和卡铂发生反应。但Guido Marcucci教授不推荐使用顺铂和卡铂，因为会产生很多副作用，包括肾毒性。并指出Walker等人在2016年发表了一篇研究硼替佐米、米哚妥林和MEC的文章。研究中20例难治性或复发性疾病患者在1期试验中接受了治疗，取得了很好的效果。完全缓解率达到56.5%。然而这项研究是5年前进行的，但没有效度研究。由于患者检测表明硼替佐米可能有益，他可以尝试这种治疗方案。开始治疗前，应接受超声心动图检查。米哚妥林是一种蒽环类药物，因此在实施治疗之前，需要确保患者的心脏功能正常。

会诊结束后，患者及主治医生表示将充分考虑美国的建议，并积极寻求CART治疗的临床试验。衷心希望患者能在中美专家的治疗方案下获得痊愈，我们也将持续关注患者病情的变化。

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