「干货」深静脉置管之锁骨下静脉穿刺
关于静脉置管常见概念
深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法，说白了就是建立一条静脉高速公路。
PICC导管是一种经外周静脉穿刺置入上腔静脉处的导管，最长可在体内留置一年，操作快捷，无严重并发症。能将各种药物直接输注到中心静脉处，迅速稀释药物浓度，避免刺激性药物对血管的损伤。PICC常选择的静脉有：贵要静脉、头静脉、肱静脉。
静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位。
常用置管静脉
深静脉置管主要是指颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺为主。重点介绍锁骨下静脉置管。
适应症
1、监测血流动力学变化（测量中心静脉压）
2、严重创伤，各类休克的液体复苏及急性循环功能衰竭等危重病人；
3、各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部大手术术中术后监护；
4、需长期输液或接受完全肠外营养的病人；
5、需接受大量快速输血补液病人；
6、外周静脉置管困难。
7、 血液透析。
禁忌症
颈部解剖结构
锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约 3～4 cm，宽约 1～2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。
锁骨下静脉因为有结缔组织包绕，即使是血容量不足的患者，锁骨下静脉都很明显，而且锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉。
锁骨下静脉穿刺位置的选择
锁骨下静脉左右两侧均可选用，而大多数专家倾向于右侧。左右两侧的解剖区别——锁骨下静脉的曲率和胸膜顶高度就决定了“锁穿”还是右侧较好。
锁骨下静脉穿刺入路的选择
锁骨下入路：由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
锁骨上入路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12~15cm，拔除导丝，用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，透明辅料固定中心静脉导管。
在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
改良的左侧锁骨下静脉穿刺法：穿刺侧上肢外展45度，后伸30度，取左侧肱骨喙突向内4～5 cm ，锁骨下缘2～3cm为进针点，进针方向指向气管环状软骨与锁骨上凹连线的中外1/3 交界点，根据患者不同胖瘦程度调整，使针向与身体冠状面呈10～25 度，与水平面呈15～30度，进针深度到刚过锁骨下缘为止，然后保持注射器负压缓慢退针，见血后判断是否进入锁骨下静脉。
改良法依照穿刺针的指向、与冠状面角度、与水平面角度三个指标来共同确定进针方向，更顾及了个体差异的影响，使角度更加准确和精确。
锁骨下静脉穿刺导管的选择
1、导管直径单位：中心静脉导管根据导管外径分为不同的尺寸，以“French”来计量，该单位是对导管周长的描述。“French”系统是以圆周率为基础的，圆周率就是一个圆的周长和这个圆直径的比值。用导管的“French”尺寸除以圆周率，即可得到导管的直径。
2、静脉置管分类：
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。
（无隧道无涤纶套导管或称临时性中心静脉导管）
颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
（带隧道带涤纶套导管或称长期性中心静脉导管）
带隧道带涤纶套导管在导管上设计有一个涤纶套（cuff），导管置入后，cuff位于皮下组织内，距离导管出口约1-2cm,经过4-6周后。
3、导管的结构
5、导管长度：置管深度右侧13～15 cm，左侧15～17 cm，以能进入上腔静脉为宜。
6、开孔数目：单孔的导管通常用来快速补液，适用于快速液体复苏的患者；多孔的导管功能更多，可以在液体复苏的同时保证其他用途，在多脏衰的患者中比较适用。对于危重病人初始液体复苏来说，选择短的、粗的、单孔的导管是合适的。
穿刺步骤
1.站位
以全麻下右侧颈内静脉穿刺为例（由于左侧穿刺易造成乳糜管损伤，不建议左侧穿刺，除非是紧急抢救生命的情况）病人平卧，头部左倾30~45度，右肩部垫5~10cm厚小薄垫子（使头部最高点在胸部最高点水平面以下），站于病人头侧，面部正对病人双脚尖中点。
2.摆操作台
以右势手为例，将穿刺台放在病人头部右侧位置；将穿刺包放在穿刺台上（注意此时不打开包，刷手后，由护理同事帮忙打开）。
3.血管定位
徒手定位：找到动脉走行位置，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头两束肌肉夹角内、顶点的下方（尾侧）1cm处、动脉外侧1mm（毫米）处为进针点。
戴手套定位：重复徒手定位，这步是非必要步骤（有些时候，戴手套后如遇到血压低的情况，可能摸不清动脉，重在之前的徒手定位，建议用记号笔标记穿刺点）。
方向：右手持握针筒使局部麻醉针与矢状面成约45°、与冠状面接近平行，或稍向前与冠状面成15°，经过定位拇指下缘指向同侧胸锁关节方向进针，进针深度控制在3cm以内，进针方向与经典描述一致。
4.刷手、穿手术衣
按照外科手消毒步骤刷手、穿手术衣。
5.摆盘
打开穿刺包外包装（以一次性中心静脉穿刺包为例）；
操作者徒手打开内包装、戴手套；
将消毒用物放在操作者视角的无菌操作台右侧；将穿刺针等放在无菌操作台左侧；将针线放在中间区域。
6.消毒
按照标准消毒范围，深静脉穿刺的皮肤消毒范围应大于12cm。三个穿刺点连在一起的消毒范围：颈部左侧至气管左侧、右侧尽量接近手术床；上至下颌角耳垂区域；右肩至肩峰；右锁骨下12cm。
7.准备穿刺针和检查导管
由护理同事帮忙将生理盐水或者肝素水倒入相应的小格内；
探测用的5ml注射器抽取上述液体冲洗导管；
探测用的5ml注射器抽取上述液体2ml备用；
连接好穿刺针和专用穿刺注射器，并抽取上述液体2ml备用；
8、麻醉+穿刺
9. 置入导丝
测压确认穿刺针位置正确后沿穿刺针送入导丝，确保导丝送入无明显阻力、十分顺畅后拔出穿刺针。
10.退出穿刺针
右手捏紧导丝，保持导丝与病人相对固定，并给导丝一个向前的力量，但是不向前进；
左手食指抵住穿刺针眼附近皮肤，其余手指退出穿刺针即可。
用一块纱布压在（盖在穿刺点，防止流血）
这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。
11.阔皮
将阔皮器沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧阔皮器沿穿刺角度推进1~2CM后退出。
这一步的要点是，保持导丝相对病人不动，勿深，勿浅。阔皮器进入皮肤过程需要转一定角度，边转边进，一般阔皮器转60°~90°即可到达目标，这一步迅速完成，避免浪费时间。
用一块纱布压在穿刺点，防止流血。
12.置入导管
将导管沿导丝推至病人皮肤后，左手固定导丝，右手捏紧导管沿穿刺角度推进。
置管深度：标准身高的男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm
置管到达目标深度后，退出导丝（将导丝后端送回导丝壳，与置入导丝过程相反操作即可）
这一步的要点是，动作要快，置管完成后，尽快封闭导管后端（避免空气进入或者流血）。
13.固定导管
安装卡扣后（我们一般称为“小飞机”），将卡扣相应位置皮肤固定缝一针在卡扣上即可。
这一步需要注意导管尾端合理放置，防止自行脱出。
14、导管位置确认：
用X线/超声确认静脉导管位置，并观察是否并发气胸。
并发症
1.损伤心脏：严重者可出现心脏压塞这主要由于插入导管过深所致,引起右心房穿孔，一旦发生,几乎很难抢救。而心脏压塞则由于导管插入心包腔,引起心包积液,产生致命的心脏压塞。心脏压塞的主要临床表现包括,患者突然呼吸困难、发绀、烦躁不安、胸骨后疼痛、颈静脉怒张,同时伴有低血压、奇脉、心音低而遥远。
2.气胸、血胸或血气胸：主要由于操作过程中刺破胸膜或穿透静脉或动脉与胸膜所致。当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低,应考虑发生气胸的可能,必要时可通过胸片明确诊断,并及早行胸腔闭式引流。穿刺时损伤肺尖,发生局限性气胸,患者可无临床症状,肺上小的刺破口也可自行闭合。但穿刺后患者进行机械通气，则有可能引起张力性气胸,导致严重后果。
3.出血及血肿：常由于穿刺过程中误伤动脉所致。经压迫后血肿并不明显。因疾病需要进行抗凝治疗的患者,血肿发生率较高,一旦发生，必要时请相关科室会诊。
4.空气栓塞：在更换接头、注射器以及检测导管是否在位时,可能会有空气经针孔或导管进入血管。尤其是锁骨下静脉穿刺后,由于静脉压力较低,吸气时可为负压,增加了空气栓塞的发生几率。
5.血栓性静脉炎、感染：手术后需长时间留置导管治疗的患者,可能出现血栓性静脉炎;此外,由于操作中反复穿刺,或未严格执行无菌操作,可发生感染。当患者临床上出现原有疾病无法解释的寒战、发热、血象增高、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应时,应拔除导管并留取导管标本送细菌培养。