《家庭医疗》疏调气机学术思想在脑卒中后抑郁中的运用
特别提醒：
患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬！
国医大师张震教授，是全国第五批国医大师、全国名老中医药专家，是我国中医证候学系统研究的先驱学者之一。张老结合自身60多年中医临床与科研经验，从整体观念与辨证论治结合，创立了云岭中医疏调学派。笔者有幸拜于张老门下，现就运用疏调气机学术思想治疗脑卒中后抑郁的临床经验与同道交流如下。
张老通过60多年对《黄帝内经》的深入研究后认为：“气”是构成宇宙万物的“元素”。“机”是指事物发生、发展、变化、运动的关键。维系人体生、长、壮、老、已等系列生命活动之气，由“人气”、“地气”、“天气”共同聚合而成者。人气是先天父母所授之肾中元气，地气是脾胃受纳的水谷之精气，天气由肺吸纳的大自然中的清精之气。此三气合一，在人体内又分化为众多的、各有所司的人体诸气，具有各自的运动方式与规律，最终形成一个相对平衡与协调的多元矛盾统一体。中医学的“气机”基本上可说是人体生命力与脏腑功能活动方式和规律的综合概括。气机运行失常会导致机体脏腑功能发生异常、产生各种病理变化，若这些变化进一步恶化，最终导致功能衰竭甚至死亡。正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”，道出了气机的升降出入是人体机能正常的基础，一旦出现紊乱便可导致百病丛生。治疗上，张老始终强调“欲求临床疗效的提高，无忘对患者气机之疏调”的宗旨，为保持人体气机的条畅运行。治疗中要注重在维护肝的正常疏泄功能的同时辅以健脾补肾，使体内气血阴阳协调与平衡，以利于病体生理常态之恢复，并非单纯疏肝解郁。这种以肝为主体，脾肾为两翼之“一体两翼”的基本治疗理念，既可促进肝之疏泄条达功能，又能顾护先后天之本的肾脾气机，再根据实际需要结合其他必要之治法，选用针对性药物组成方剂灵活施治疗效才会提高。临床用张老精心拟定的“疏调气机汤”为基础化裁可治疗多种病证。
脑卒中后抑郁属中医“中风”“郁证”范畴。临床以卒中后情绪低落、烦躁易怒、睡眠障碍、胃纳不佳、二便不调甚至绝食等为主要表现的精神障碍，严重影响卒中后患者的整体康复。目前其发病机制研究较多，但尚未有明确定论。西医在治疗脑卒中后抑郁中，轻度的抑郁可以使用抗焦虑药物和镇静类药物，中、重度抑郁则以抗抑郁药物，往往短期内患者症状可见明显改善，但长期服用可能会存在嗜睡、全身无力、共济失调、胃肠道反应等，且药物的禁忌症也未得到明确把控。中医药对降低卒中后患者抑郁程度及改善患者神经功能效果明显，还能有效提升了患者的生存质量，且安全性较高。个人认为本病病位主要在肝，涉及心、脾、肾等脏。肝脾与情志关系最为密切，脑卒中后抑郁患者多为中风后气血不畅，风痰瘀血闭阻脑脉，情志不舒，遂成郁结，从而产生忧虑抑郁情绪。郁怒最易伤肝，忧思郁结最易犯脾，肝郁抑脾，脾虚生化乏源，则各脏气血失养，阴阳失调；肝郁化火，热扰神明，心神不宁、加之肾精不足、肾水不能上济心火、夜寐难安。此病机与张老提出的治病要注重 “疏调气机”主张不谋而合。治疗本病应以疏肝调脾固肾为主，治疗兼证为辅。临床工作中以张老疏调气机汤为基础方加减治疗该病、疗效显著，兹不嫌粗陋、治疗病案如下。
患者普XX，男、52岁。现病史:患者及家属诉2020-08-09无明显诱因出现头痛、左侧肢体活动不灵等症，家人急送入金平县人民医院就诊，急行头颅CT后诊断为脑梗死，给予溶栓治疗后，复查CT:1.急性脑梗死:2.左侧脑室出血。因患者症状无明显缓解，急送入我院神经内科，经相关检查诊断为:
1.左侧基底节区急性脑梗死；
2.左侧脑室出血；
3.蛛网膜下腔出血；
4.高血压3级，极高危组；
5.异位早搏；
6.双肾多发结石；
7.高甘油三酯血症；
8.双肺肺炎；
9.双侧少量胸腔积液。
入院后予完善相关检查，改善循环，稳定斑块，抗感染、控制血压治疗，病情好转后出院。因仍存在左侧肢体活动不灵，行走不稳，情绪低落、夜间烦躁难寐。为求进一步康复治疗8月23日来诊我科，以“脑血管病恢复期”收住我科。
8月25日初诊：左侧肢体活动不灵，行走不稳，情绪低落、夜间烦躁难寐、腹胀脘痞、纳差、便秘尿黄、痰黄难咯。舌红、苔腻微黄，脉弦。
辩证为肝郁脾虚、痰湿化热、腑气不通、经脉闭阻。治法予疏肝调脾助运化、化痰通腑宁心神。
药用疏调气机汤加减：
炒柴胡15g，郁金15g，丹参30g
川芎18g，枳壳10g，白芍30g
茯苓30g，麦芽30g，牛膝30g
法半夏18g，胆南星10g，瓜蒌皮18g
陈皮12g，制大黄12g，炒厚朴21g
生白术50g，炒枣仁30g，夜交藤30g
石菖蒲9g，炙远志15g，九香虫10g
黄芩15g。
3付。加冷水适量，浸泡一小时文火煮涨后5分钟，待温饭后服药、200ml/次，3次/天，2天/剂。忌食生冷油食品。
白术性味苦、甘，温。归经归脾、胃经。
9月1日二诊：左侧肢体活动不灵，行走不稳同前。情绪低落有改善、夜间睡眠好转、腹胀脘痞明显减轻、饮食明显改善、大便2次/天、便后畅快，痰黄易咯。舌红、苔微腻不黄，脉弦。疏调气机后湿浊渐化、腑气已通。继续疏调气机理肝脾、化痰宁心。
药用：
炒柴胡15g，郁金15g，丹参30g
川芎18g，枳壳10g，白芍30g
茯苓30g，麦芽30g，牛膝30g
法半夏18g，胆南星10g，瓜蒌皮18g
陈皮12g，炒苍术12g，炒厚朴21g
生白术30g，炒枣仁30g，夜交藤30g
石菖蒲9g，炙远志15g，九香虫10g
黄芩12g。3付。
瓜蒌皮性味甘，寒。归经归肺、胃经。
9月7日三诊：左侧肢体活动不灵，康复锻炼后行走不稳较前改善。情绪稳定、夜间能睡5小时、腹胀脘痞不明显、饮食如常、大便1次/天、痰少易咯。舌红、苔白微腻，脉弦。继续疏调气机理肝脾、安心神、活血通经。
药用：
炒柴胡15g，郁金15g，丹参30g
川芎18g，枳壳10g，白芍30g
茯苓30g，麦芽30g，牛膝30g
法半夏18g，瓜蒌皮15g，陈皮12g
炒白术15g，炒厚朴18g，鸡血藤30g
炒枣仁30g，夜交藤30g，石菖蒲9g
炙远志15g，灯盏花15g，葛根30g
泽泻30g。3付。
泽泻性味甘，寒。归经归肾、膀胱经。
9月13日四诊：左侧肢体活动较前明显改善，可在病区行走。情绪稳定、夜间能睡6小时、饮食如常、大便1次/天。舌红、苔白，脉弦。继续疏调气机理肝脾、温阳益气、活血通经。
药用：
炒柴胡15g，郁金15g，丹参30g
川芎18g，枳壳10g，白芍30g
茯苓30g，麦芽30g，牛膝30g
法半夏18g，陈皮12g，合欢皮15g
炒白术15g，当归15g，鸡血藤30g
仙灵脾18g，黄芪45g，红花7g
桃仁12g，灯盏花15g，葛根30g
夜交藤30g。3付。
茯苓性味甘、淡，平。归经归心、肺、脾、肾经。