柴胡桂枝干姜汤的临床体会

柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方,如果使用得当,临床可以治疗许多疾病。尤其是对于消化系统的慢性疾病,往往收效甚捷。今不揣浅陋,举病例数则,对运用本方的一些体会做些小结,望能抛砖引玉。

病例一,胆结石案:

吴祥埕,男,43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗,但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止,多方就诊,省立医院的专科医生建议手术治疗,患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼,体重减轻十余斤,病情尚稳定。2004年3月2日就诊,诉口苦,腹胀,背部肩胛骨疼痛,尤以夜间为甚,大便较溏,时有肠鸣,纳可,小便利,舌质淡红苔薄白,脉弦。初诊予大柴胡汤去大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓,但余症无缓解。二诊细加诊察:患者肤白而细腻,平常易汗出,如稍加运动即满头大汗,腹软,无明显压痛,口中苦且感粘腻,心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象,前方但予清利而无温阳故效果不显,结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状,患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证,且以虚寒之象为主,转方柴胡桂枝干姜汤:柴胡10克,黄芩6克,桂枝10克,干姜10克,生牡蛎10克,天花粉10克,炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻,但大便仍一日二行,溏薄状。此后均以柴胡桂枝干姜汤加味治疗逐步减少柴胡和黄芩的剂量,增大桂枝和干姜的剂量,并加用肉桂或同煎或冲服和黄芪、炒白术。患者诉自服药后,大便减为日一行,已成形。精力明显改善,相较服药前人更不易觉疲劳,汗出为少,病情渐趋好转。

病例二,顽固性腹胀案:

林盼,女,32岁。以上腹部腹胀6年,加剧5天为主诉就诊。患者诉上腹部胀,有微痛,食后5至10分钟更甚,持继1至2小时后可自行缓解,腹中觉饥,不影响进食,腹中时有矢气,虽有矢气腹胀不缓解。纳食喜温畏凉。口苦口中有粘腻感。大便2至3日一行,时间不长,不用力,小便黄。冬天四肢冰冷。经前不乳胀,月经血块多,色黑红,无痛经。白带多色黄质粘味臭不痒。夜寐多梦,入睡可,易醒,起则头眩,心悸,目眩,头重,心下部有振水音,脚汗多,舌质淡嫩胖苔薄白而干。脉弱。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡12克,桂枝10克,干姜6克,肉桂6克,黄芩6克,天花粉10克,牡蛎10克,炙甘草6克,生白术30克,茯苓30克,泽泻30克。三剂。服药后症状明显缓解,腹不胀,白带亦明显减少。过了半个月,患者上症又作,再次就诊,投以上方2剂,药后诸症均解。

病例三,口渴案:

林细明,女,47岁。以口中干渴近一月为主诉就诊。患者诉平时田间劳动后回家口渴到家就直接饮冷水,一月前亦如此后出现口中干渴欲饮冷水,饮后不解渴,饮多小便亦多,色白,夜间因口干频频起床饮水。咽干不适,胃中有灼热感,口中苦口中有粘腻感,心下部振水音,头重头眩心悸,纳食近日明显减少,大便尚正常,近日因纳少故大便次数少。平时月经正常,无白带。舌质淡红舌苔黄厚腻表面湿润,脉濡。初诊投以五芩散加石膏、天花粉治之,石膏用至100克,二剂。患者服后诉口干口苦口中粘腻感稍有好转,但大便次数多,时呈水样。时欲呕。二诊,细为诊察,腹诊所见:腹软,无明显压痛,心下部有明显振水音。近几日怕冷。舌脉同前。改以柴胡桂枝干姜汤合平胃散和五苓散:柴胡12克,肉桂10克,干姜6克,黄芩8克,天花粉10克,牡蛎15克,炙甘草6克,茯苓30克,泽泻15克,炒白术30克,苍术10克,厚朴10克,陈皮10克,半夏15克,一剂。服一剂后诸症全解。

我在临床运用柴胡桂枝干姜汤时,常以下列为应用指征:

1、本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热,“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象,又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏,见于大便次数增多,食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别,虽大便多日末排,但腹中无所苦,舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别,虽胀却觉饥而不影响进食,胀而有矢气,腹胀并不因矢气而明显缓解。

2、腹诊所见:腹软,心下部有振水音,脐旁或脐下或脐上有悸动。

3、与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕,痞为主证,柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。

4、方中有瓜蒌牡蛎散,其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显,饮不解渴,甚则喜冷饮,渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴,唇舌多不干,口中不呼热气。

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