锤炼思路：过敏性肺炎
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女性，49岁。反复咳嗽咳痰3月，一年前喂养鸽子，长期接触鸽子粪便。女性，49岁。反复咳嗽咳痰3月，一年前喂养鸽子，长期接触鸽子粪便。病变比较弥漫性分布，主要以斑片状及磨玻璃样影为主，分布与中上肺为优势。1、以肺小叶及肺腺泡分布为主，并相互融合，边界不清；2、无明显支气管扩张，无间质纤维化或收缩扭曲的改变，间质改变少；3、肺内病变可达胸膜下，以肺小叶肺泡性分布，并横向融合分布，无太多侵袭胸膜的征象出现；4、病灶空洞坏死少，内部可以支气管充气征，散落的小结节病灶亦有如此征象；两肺弥漫性片状及结节影为主的气道性病变，以肺腺泡及肺小叶性分布为主，坏死及间质改变少，定位感染性病变。基本的疾病谱有：隐源性机化性肺炎、支气管肺炎、侵袭性肺曲霉菌、隐球菌、淋巴增生性疾病、相关肺血管炎肺炎等。1、隐源性机化性肺炎：肺炎期或消散期表现为实变及边界不清的结节特征，可以沿支气管血管束或胸膜下分布。可以见到反晕征的特殊征象；该病例没有反晕征，尤其如此多的病灶当中确实没有看到这个征象，暂且放后考虑；2、侵袭性肺曲霉菌或隐球菌感染：可以表现呈簇状分布的斑片状影或结节影，可有空洞及磨玻璃样改变。出现在患者抵抗力及免疫力明显下降的病人。3、淋巴增生性疾病和或IgG4相关肺部病变可以表现多发实性病变、实性结节，合并支气管血管束增粗或呈串珠状结节的改变，支气管扩张或一些间质性增厚改变，肺门淋巴结可以弥漫性增大；4、韦格氏肉芽肿性病变：三多一洞，肺内的实变及小叶性病变，多形性、多发性、多变性和空洞，坏死与微小脓肿等改变。5、鹦鹉热：该病人典型临床资料，反复咳嗽咳痰3月，一年前喂养鸽子，长期接触鸽子粪便。鹦鹉热典型临床表现非典型肺炎，发热、头痛、干咳、间质性肺炎为主要症状，合并心肌病变等。这个特殊的病史不得不考虑，鸟类的鹦鹉衣原体在鸟类向人类传播。6、肺结核：表现为慢性中毒性病程，多种形态的改变，空洞支气管播散及支气管内膜的破坏等不同征象混合存在。另外结核肺部上肺与下肺的病灶由新旧截然不同，合并明显纤维化或间质性改变。从影像上表现不符合。7、相关肺血管炎：有特殊的肾病、免疫系统或结缔组织性疾病的患者，肺、肾、上呼吸道、皮肤、神经系统等多系统均受累，以小血管壁的炎症和纤维素样坏死、血清中存在针对靶抗原蛋白酶3( PＲ3) 或髓过氧化物酶( MPO) 的ANCA阳性为主要特征。影像学征象表现更多复杂，包括磨玻璃影、纤维条索影、斑片实变影、肺结节、网格状影、蜂窝状影、 肺大泡影、肺气肿、空洞、胸膜增厚、胸腔积液、 心包积液、纵膈淋巴结肿大。本病例临床无咳血，病程较长，但是无明显间质性改变，无肺大泡或网格影像的出现。可以排除。1、与饲养鸽子和接触鸽子粪便有关的衣原体不典型肺部炎症，鹦鹉热可能性大。过敏性肺炎症状多由机体吸入大量动物有机粉尘或者是植物有机粉尘导致。白晓雪等［1］研究发现,过敏性肺炎的诱发性抗原物质种类繁多, 约200多种 , 具体包括动物蛋白、 放线菌、植物蛋白以及真菌孢子等。过敏性肺炎在发病机理方面还未得以明确界定,普遍认为是由Ⅲ型的变态反应作为介导 ,并逐渐转向于Ⅳ型［2］。而人类白细胞抗原作为一种会对遗传性免疫反应直接造成决定性作用的物质,同样可能是该病症的一种诱发因素。临床上把过敏性肺炎细分成三种类型,分别是急性型、慢性型以及亚急性型，同时过敏性肺炎病例的体征主要是肺部存在着湿啰音、轻度发绀、爆破音或者是喘鸣音等。胸部高分辨率CT 可发现磨玻璃影、蜂窝肺、实变影、网格影、肺小叶中心分布结节影以及马赛克征等,这与相关文献资料的研究结果基本相符［3］。基于过敏性肺炎患者的病理学信息而言,急性期病例特征显示为支气管壁、肺泡壁均出现水肿,常见于间质炎, 肺嗜酸性粒细胞浸润症相对偏少,患者的肺泡腔中存在着炎症细胞,且渗出少许蛋白；亚急性期病例的间质内呈现出坏死的非干酪性肉芽肿；慢性期病例可发现纤维化的细胞灶,而且其胸部高分辨率CT则表现出网格影联合蜂窝肺,肉芽肿 的相关病变已经基本消失。研究表明,过敏性肺炎属于一种罕见病症, 临床诊断多以抗原暴露、经支气管镜肺活检术病理检查、影像学及支气管肺泡灌洗时细胞学发生改变作为主要诊断指标。在必要的情况下还应予以外科肺活检手段,从而实现临床、影像学及病理全方位诊断。［1］ 白晓雪 , 华树成 , 竭晶 , 等 . 呼出气一氧化氮在慢性过敏性肺 炎诊断中的应用价值 . 中国实验诊断学 , 2014, 18(1):39-42.［2］ 金贝贝 , 许文兵 , 彭敏 , 等 . 过敏性肺炎 96 例临床特征分析 . 中华结核和呼吸杂志 , 2013, 36(2):183-187.［3］ 姜再平 , 王海涛 , 付云峰 , 等 . 氩弧焊接导致过敏性肺炎的 CT 诊断与鉴别诊断 . 中国医药指南 , 2013, 21(21):630-631.［4］ 毕五根. 30例过敏性肺炎的临床、影像学及病理研究.中国实用医药[J].2015， 10（14）：14-15.
