高建忠.读方用方笔记（六二）临证谈四君子汤

前面我们讲四君子在临床上的一些医案运用，以及四君子汤的方解，还讨论了李东垣、王好古他们在临床上四君子汤的应用，还有四君子汤在外感病上的应用，下面我们来讨论四君子汤在脾阴虚上的应用。

四君子汤在脾阴虚上如何应用，最经典的配方就是四君子汤加山药。在清代时期的医家就是这样认识的，也是这样使用的。

在吴澄的《不居集》里面说：古方理脾健胃，多偏胃中之阳，而不及脾中之阴，然虚损之人为阴火所灼，津液不足，筋脉皮骨皆无所养，而精神亦见赢弱，百症从生焉。

古方理脾健胃，多偏胃中之阳，什么方药偏胃之阳呢？最典型的就是我们刚开始说的理中汤。而不及脾中之阴，我们前面提到脾阴，在三六、三七里提了张景岳的补阴煎。然虚损之人为阴火所灼，津液不足......应该是说在脾气虚的基础上，有了阴津的不足。

脾气虚，就会觉得经常没有精神，脾气虚不能运化水谷，筋脉皮骨就会失养，同时又有脾阴虚。吴澄在这里还提到了阴火，应该是李东垣所说的气虚基础上的阴火。阴火可以伤灼很多地方的阴，同样的道理，也可伤灼中焦的阴。

如果我们不承认有脾阴，只承认有胃阴的时候，我们只认为这是胃阴虚。如果承认有脾阴的话，那么就是脾阴虚，实际上胃阴虚和脾阴虚在治疗上还多少有一点差别。

在岳美中医案里面有一则很典型的医案，说四君子汤加山药治低烧。

庄某某，女性，患长期低烧症。于7月24日就诊，低烧37.5度，脉微数，舌布薄白苔，腹时时胀痛。认为是脾虚之症，以四君子汤加山药予之。一周后复诊，低烧腹胀均减。持续服前方至8月14日，低烧与腹胀痊愈。

长期低烧症，脉稍微有点数，但脉是无力的。我们正常的苔也是薄白苔，但是，岳老在这里用了一个“布”字，也就是说这个女患者整个舌面包括舌边都布满了薄白苔。我们经常看到腹胀痛，往往会考虑到胃气虚或者脾气虚，甚至于脾胃虚寒。岳老认为这个女患者腹时时胀痛，是脾虚之症，于是就开了四君子汤加山药（人参，白术，茯苓，炙甘草，山药）。

四君子汤加山药这个组合是怎么来的呢？肯定是岳老读古人的书读出来的，也可以说是领悟出来的。而我们现在只要一说四君子汤加山药，第一想到的就是岳老的这一则医案呢？

因为岳老用了，由于岳老这样使用，才让我们知道这个组合，才知道这个组合有用。长期低烧，开了四君子汤加山药，没有一味是退低烧的药，什么青蒿，白薇，丹皮，地骨皮之类没有加一味药进去，直接就是四君子汤加山药。

腹时时胀痛，岳老也没有加一味消食的药，更没有加一味行气的药。这就是岳老最高明精道之处，值得我们后人学习和借鉴。

岳老开了四君子汤加山药，患者服了一周后复诊，低烧，腹胀均已减轻了，继续服四君子汤加山药，前后共服了二十天，低烧和腹胀全部都好了。

没有用退烧药，没有用消食药，没有用行气药。这样用药只要病情不加重，就说明用药是对的。就像李东垣的方剂一样，李东垣很多方剂，只要用上病情不加重，就意味说没有用错药，岳老的这一则医案是很经典的医案。

如果我们来用，有可能比这五味药要多，有可能会在四君子汤加山药的基础上加一两味消导药，加一两味行气药，可能加一两味清虚热的药或者是退阴火的药。这是我们大多数医生的思维模式。

无论如何，像这类的病情，只要用上四君子汤加山药，就有可能治好，这个方向是对的，只不过我们的境界达到岳老的这么一个高度，没有这些高水平的医家用药那么精简，我们用药可能要杂乱一点，但是，这个方向一定要找着。

岳老说：久热不退之症，治之极难见效，低烧在38度上下者，也不易治愈。此症多属脾阴不足，如诗之低烧有腹胀痛，予《和剂局方》四君子汤加山药，兼旬而两证均愈。

岳老把这个患者的病机和治疗连起来了，就想说，这就是一个固定的组合。当然不一定是固定，至少我们知道这个组合，我们在临床上就多了一条路。

在临床上，长期低烧的病人确实也不少。有一部分治疗起来，确实很难，这时候，我们应该想到岳老的四君子汤加山药。