病例1：患者，男，65岁，体检发现肺空洞1月余入院。外院予抗感染治疗后复查胸部CT示病灶无明显变化。入院后查血癌胚抗原5.31↑ng/ml，余各项指标未见明显异常。行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理回报：浸润性腺癌。
病例2：患者，女，75岁，发现肺部阴影2年余入院。2018-06-04因摔伤于外院就诊，行胸部CT提示左上肺磨玻璃结节（11mm×7mm），未予重视。2021-03-09因头晕至神经内科就诊，行胸部CT示左上肺磨玻璃病灶（19mm×21mm），予抗感染治疗2周（具体不详），复查胸部CT示病灶较前无明显变化。行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理回报：浸润性腺癌。
病例3：患者，男，82岁，咳嗽胸痛半月入院。胸部CT提示左肺上叶舌段实性结节，血检验未见明显异常，痰抗酸染色阴性，痰分支杆菌测序阴性。经抗感染治疗3周后复查胸部CT相仿，行经皮肺穿刺活检术，病理回报：（左肺上叶舌段活检）炎细胞浸润，上皮样肉芽肿形成，彻底的凝固性坏死，间质纤维组织增生伴机化，抗酸染色（+），PAS染色（-），考虑结核。病例4：患者，男，74岁，咳嗽咳痰2月入院。胸部CT提示左肺下叶厚壁空洞伴左肺门淋巴结肿大，入院查细胞角蛋白19片段测定20.26↑ng/ml。行经皮肺穿刺活检术，病理回报：肺鳞癌。
病例5：患者，男，72岁，体检发现肺部阴影4月入院。胸部CT提示右上肺后段多发结节伴右肺门淋巴结肿大，血肿瘤标志物未见明显异常，T-SPOT（+）。行电子支气管镜检查+活检，病理回报：（右上叶后段）鳞状细胞癌。
病例6：患者，男，77岁，全身乏力、骨痛2月余入院。患者2021年初出现全身乏力、骨痛、纳差，未予重视，2021-01-18因胸闷就诊我院心内科，行冠脉CTA提示右肺上叶占位，右肺门淋巴结肿大，于2021-01-27行B超引导下锁骨上淋巴结穿刺活检术，病理提示：倾向神经内分泌癌，大细胞型。
病例7：患者，男，69岁，咳嗽20余天入院。胸部CT检查提示左上肺前段实性结节。入院查血癌胚抗原19.57↑ng/ml、胃泌素释放肽前体244.4↑pg/ml，行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理回报：左上肺小细胞神经内分泌癌。
病例8：患者，女，51岁，气喘伴咳嗽咳痰1周入院。2020年11月中下旬患者无明显诱因出现气喘伴咳嗽，咳白痰，胸部CT提示两肺多发弥漫病变，两侧少量胸腔积液伴两肺部分膨胀不全。入院查血肿瘤标志物37.84↑ng/ml，白细胞12.97↑×109/L，中性粒细胞比例83.1↑%，超敏CRP 67.69↑mg/L。右侧胸腔穿刺术，胸水癌胚抗原＞1000↑ng/ml，胸水查见异型细胞，免疫组化考虑腺癌。
病例9：患者，女，54岁，因气喘3周入院，患者气喘，伴有咳嗽，咳少许黄痰，胸部CT提示左肺上叶舌段混合磨玻璃病变，病灶周围渗出稍增多，经抗感染治疗后复查无明显吸收好转，临床高度怀疑肿瘤，转胸外科行胸腔镜下肺叶切除术，术中快速病理提示浸润性腺癌，行左上叶肺癌根治术。
病例10：患者，男，71岁，发现肺占位1年入院，胸部CT提示左下肺团块样影伴空洞，血肿瘤标志物示：癌胚抗原9.8↑ng/ml，CA199 59.07↑U/ml，细胞角蛋白19片段测定42.45↑ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原6.07↑ng/ml，神经元特异烯醇化酶38.72↑ng/ml。排除禁忌后行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理回报：小细胞肺癌（SCLC）。
复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科李立群主任医师肺癌分为两种主要类型，即SCLC和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSCLC约占所有肺癌的80%。SCLC的增长方式以组织学破坏和增殖为特点，恶性度越高，生长分裂速度快，瘤体密实，内聚力强，纤维成分少，膨胀性生长，瘤体各部位生长速度较均衡，导致肿瘤边缘光滑锐利，影像学上多为圆形或类圆形、分叶征多见。SCLC恶性程度高，病灶很小也易早期转移和复发。
NSCLC最常见的组织学类型为腺癌及鳞癌。腺癌癌细胞沿肺泡壁生长，逐渐向周围组织浸润。随着其病理分级的进展，其病变逐渐增大、密度增高，其CT表现从局限性的纯磨玻璃密度影，逐渐发展为半实性到实性病变。随着病变浸润程度的增加，空气支气管征出现的概率逐渐增加，周围型腺癌由于肿瘤组织对周围基质的浸润导致弹性组织收缩、增殖的纤维牵拉周围正常胸膜，从而形成了胸膜牵拉征象。
肺鳞癌起源于气道黏膜上皮，中央型居多，周围型约占1/3。男性比例高，与吸烟密切相关，年龄一般＞50岁，发病率约占肺癌的30%。中央型鳞癌一般影像学表现为肿块伴支气管的狭窄至截断，伴发远端阻塞性改变。周围型鳞癌可以出现小支气管阻塞截断，沿支气管方向类椭圆形肿块形成，迅速突破支气管，病变区类圆形肿块形成，远端阻塞性肺炎不明显。
本文展示的几个病例的影像学多需进行鉴别诊断：例2左上肺混杂密度磨玻璃结节。一般来说炎症病变边界多模糊，肿瘤病变边界多清晰。有时炎性病变与周围性肺癌影像难以鉴别，有近50%的肺部肉芽肿病变行FDG-PET检查，SUV高于2.5。例8肺部结节斑片影，支气管血管束增粗，叶间胸膜受累，小叶中心性分布。单从影像看，也需与血管炎及感染性病变鉴别。例1与例4的空腔性病变。共同的特点为：肺部单发病变，空腔内有分隔，腔壁厚薄不均，有壁结节，例1还有血管集聚征象。需与Wegener肉芽肿空洞进行鉴别。Wegener肉芽肿的影像特点：多发性、多样性、多变性，肺内有多发球形病灶或近胸膜的楔形灶，直径为1-10cm，边缘锐利，易伴有空洞。例5的影像学是个孤立的结节，有长毛刺、浅分叶、点状空洞，尤其是有血管集聚表现，恶性病变是一定要考虑的。例3的影像学表现是不会首先考虑结核的，该患者的诊断结果出乎意料，也一再说明病理诊断的重要性。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
