《金匮要略》三方辨治中风
《金匮要略》三方辨治中风
□李广 河南中医药大学第三附属医院
经方在中风病中的应用十分广泛，常用的有承气类、柴胡类、抵当类、四逆类及《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中的风引汤、侯氏黑散和大续命汤三方。侯氏黑散用于心脾不足，风痰阻络证；风引汤用于热盛动风证；大续命汤用于气血不足，卒感风寒之邪，导致脏腑功能失调，痰浊瘀阻之证。笔者跟随全国名老中医和经方大家毛德西、李发枝、唐宋教授侍诊学习多年，现将其应用经方辨治中风的经验和自己的点滴体会总结如下。
侯氏黑散
经方原文：“大风，四肢烦重，心中恶寒不足者，侯氏黑散主之。”（《金匮要略·中风历节病脉证治第五》）
药物组成：菊花四十分（120克），白术十分（30克），细辛三分（9克），茯苓三分（9克），牡蛎三分（9克），桔梗八分（24克），防风十分（30克），人参三分（9克），矾石三分（9克），黄芩五分（15克），当归三分（9克），干姜三分（9克），川芎三分（9克），桂枝三分（9克）。温酒调服。
临证加减：若夹瘀者，可合桂枝茯苓丸；痰盛者，加瓜蒌、胆星、鲜竹沥；便秘者，加火麻仁、决明子；麻木重者，加蜈蚣、橘络、白芥子；肝阳上亢者，加天麻、钩藤、珍珠母。
功能主治：此方具有补益心脾，化痰息风之功，临床多用于风邪直中脏腑，心脾不足，风痰阻络之证。主要症状为头晕头痛，中风卒倒，四肢烦重，半身不遂，心中恶寒，胸闷短气。或魂梦颠倒，精神恍惚，心悸，心烦，身体燥热，倦怠乏力，呕吐痰涎，面色萎黄，舌淡红，脉细弱。
用药分析：方中用菊花祛风平肝，除致病之邪，为主药。白术健脾安中，使气血生化有源，气血充则风邪易祛；防风辅助主药以祛其风，二者共为臣药。人参、茯苓健脾益气；干姜温中补气，辅助白术健脾之功；川芎、当归养血为助，即血行风自灭之意；矾石化痰除湿；牡蛎滋阴潜阳；桔梗升提气机，而使风邪得转，风邪得祛；黄芩专清风化之热；细辛祛风而通心肾之气，共为方中之佐药。桂枝引导诸药以温通经络，酒引诸药至周身经络，共为方中之使药。黄竹斋说：“昔贤有言，治风先养血，血行风自灭。此方用补气血药于驱逐风寒湿热剂中，俾脏腑坚实，荣卫调和，则风自外散也。君以菊花之轻升，清头部之风热；佐以防风祛风，白术除湿，归芎补血，参苓益气，桂、牡行痹，姜、辛驱寒，桔梗涤痰开胸，黄芩泻火解郁，矾石解毒善排血中之瘀浊，且能护心俾邪无内凌；酒运药力，直达经络，以散旧风”。诸药配合，温、清、补、消四法共施，标本兼治，配伍精妙。临床运用可以原方为纲，配专药画龙点睛，每用于中风、头痛或痹证患者，体现了中医学异病同治之法。
辨治体会：本方以头晕头痛，中风卒倒，四肢烦重，半身不遂，心中恶寒为辨证要点。现常用本方加减辨治高血压病、高脂血症和角膜云翳等，尤适用于中风病心脾不足，风痰化热的患者。陈修园说：“此方为逐风填窍之神剂。凡中风证初患，未经变热者宜之。病后尤赖以收功，免致再患为终身之废疾。”《赵锡武医疗经验·中风的证治》曰：“半身不遂善后方，选用侯氏黑散，宜冷服……病愈后还可用侯氏黑散加六味地黄丸以巩固疗效。”赵氏治疗中风每用风药，认为风药可以调节血管。南京中医药大学丁光迪认为，侯氏黑散对中风病有很好的疗效，关键在于组方之巧妙，集祛风、搜风、熄风于一炉，使其发挥协同作用。侯氏黑散用大量的祛风药以达到治疗中风后遗症的目的。君药菊花、臣药防风均为祛风药，配伍祛风之川芎、细辛、桂枝、当归，《神农本草经》谓川芎治“中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急”；细辛善治喑风卒倒，不省人事；桂枝祛风更为仲景所推崇；当归补血活血，以达到血行风自灭之目的。
现代药理研究证实，侯氏黑散具有降压降脂的双重作用。广州中医药大学教授罗陆一对侯氏黑散进行了抗脂质过氧化的研究，结果发现本方可降低大耳白兔组织匀浆液脂质过氧化物的含量，表明本方可抑制脂质过氧化反应，降低脂质过氧化物水平。高血压、高血脂是中风病发病的主要危险因素，侯氏黑散是通过降压降脂，还是通过降低脂质过氧化物水平而实现其治疗中风的效果的，对此问题有待于进一步的研究。
侯氏黑散作为张仲景治疗中风之首方，而《金匮要略选读》已经把它贬入附录，实际上侯氏黑散对于中风后遗症有着明显的疗效，历代医家多有报道。例如甘肃名医权依经报道用侯氏黑散治疗中风后遗症，连续给药60天，患者不需人搀扶即能步行。只是近年来多从气虚血瘀来对中风后遗症进行治疗，加之张仲景对此条叙证简略，故而影响了侯氏黑散的临床运用及其机理的深入研究。此外，侯氏黑散还具有缓解血管痉挛、扩张外周血管等作用。应当注意的是，本方除热作用较弱，热象明显及阴虚阳亢者慎用。
病案举例：王某，男，66岁，2008年11月20日初诊。患者自述半月前无明显诱因出现头懵，左侧面部麻木，左上肢麻木，四肢酸沉，背部恶寒，晨起较重，活动后稍减。饮食睡眠可，小便正常，大便溏，日一行。舌淡红，舌下脉络紫黯，舌苔薄白腻，脉弦滑。既往有高血压、糖尿病病史。查体：伸舌左歪，左上肢肌力5-级，左下肢肌力正常，左上肢感觉减退。CT检查示：右侧基底节及放射冠区腔隙性梗塞。诊为中风（中经络），证属心脾不足，风痰阻络。予侯氏黑散加减。
处方：菊花30克，白术12克，细辛3克，茯苓12克，牡蛎30克，桔梗10克，防风12克，人参10克，矾石15克，黄芩10克，酒当归15克，干姜10克，川芎10克，桂枝12克。7剂，水煎服，每日1剂，分3次，饭后半小时温服。
复诊：大便干结，头懵大减，左侧面部及左上肢麻木也减轻，原方生白术加至30克，并加火麻仁30克，继进14剂。
三诊：服上方后大便通畅，每日一次，头懵、脸麻、肢麻等症明显减轻，精神状态良好，故予上方加葛根30克，续服14剂以巩固疗效。
按：此案患者内虚邪中是中风发病的基本原因，风邪趁虚入中经络，与痰湿黏结，痹阻络脉，故出现脸麻、肢麻，四肢烦重；风邪直达于里，阳气郁而不宣，则见背部恶寒。证属心脾两虚，气血不足，风痰阻络，治宜补益心脾，化痰息风。方选侯氏黑散原方治疗。侯氏黑散被认为是仲景治疗脑卒中的“第一方”，且对中风中经络的疗效较佳。复诊中生白术加量至30克，既保留白术健脾祛湿之功，又可润肠通便，加火麻仁以助通便之力，再加葛根以解肌祛风、疏通经络，起到标本兼治的目的。
风引汤
经方原文：“风引汤，除热瘫痫。”（《金匮要略·中风历节病脉证治第五》）
药物组成：大黄四两（12克），干姜四两（12克），龙骨四两（12克），桂枝三两（9克），甘草二两（6克），牡蛎二两（6克），寒水石六两（18克），滑石六两（18克），赤石脂六两（18克），白石脂六两（18），紫石英六两（18克），石膏六两（18克）。
临证加减：高热抽搐者，加羚羊角、僵蚕、蝉蜕，或紫雪丹；神昏谵语者，加石菖蒲、郁金、远志，或安宫牛黄丸；肝阳上亢、肝风内动者，加磁石、龟板、鳖甲、生铁落；痰气郁结者，加胆星，鲜竹沥、清半夏；神志不宁者，加辰砂、琥珀粉；瘀阻脑脉脑络者，可加三七粉、水蛭。
功能主治：此方具有清热凉肝息风之功，临床主要用于热盛动风引起的卒然昏仆，肌肉筋脉震颤，四肢抽搐，或肢体麻木，或半身不遂，头晕，头痛，烦热口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
用药分析：方中大黄泻热息风；石膏、寒水石清热凉肝息风；龙骨、牡蛎潜阳息风；滑石利湿浊；赤白石脂固涩收敛息风；紫石英重镇息风，潜阳安神；桂枝、干姜反佐，辛散温通，防止大寒药伤正；甘草益气缓急，调和诸药。清代医家徐忠可说：“风邪内并，则火热内生，五脏亢甚迸归入心，故以桂、甘、龙、牡通阳气、安心肾为君。然厥阴风木与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行聚液成痰，流注四末，因成瘫痪。故用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣。随用干姜之止而不行者以补之，为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木，赤白石脂厚土以除其湿，寒水石以助肾水之阴，紫石英以补心神之虚，为使。故大人小儿风引惊痫皆主之。”
辨治体会：风引汤主“除热瘫痫”，以方测证属于太阳阳明合病症。本方具有镇降清热之功，适宜于中风半身不遂，病机以热盛者较为适宜。风引汤虽是辨治肝热动风证的重要代表方剂，但从方中用药用量及配伍分析得知，风引汤的应用并不局限于中风，还可用于辨治诸多杂病，如精神、神经、内分泌及代谢系疾病和感染性疾病等。方中用石膏、寒水石、滑石，为有名的三石汤，其性寒凉以清火，辛凉以散风热。《神农本草经》谓石膏治“中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息”。配伍大黄，则泻火通腑，协同三石，可以直折风火之势。龙骨、牡蛎，重镇潜阳。《神农本草经》谓龙骨治“小儿热气惊痫”，牡蛎治“惊恚怒气”，赤白石脂除烦、疗惊悸，壮筋骨。《名医别录》谓紫石英“补心气不足，定惊悸，安魂魄，填下焦”。诸石配合，共起“重以镇怯”，“涩以固脱”之功。能使风阳不再僭逆，而真气亦不至于随风邪以浮越。桂枝祛风，合于三石，能够祛风火。干姜温中，合于三石大黄，则是寓热于寒，使寒不伤胃。
古人用风引汤主治大人风引（风痫掣引）瘫痪，小儿惊痫、瘈疭，日数十发者。如《外台秘要》说：“永嘉二年，大人小儿频行风痫之病，得发例不能言；或发热半身掣缩，或五六日，或七八日死。张恩唯合此散，所疗皆愈。此本仲景《伤寒论》除热镇心紫石汤方。”焦树德教授曾用此方治疗高血压、体盛便秘、头昏欲作中风者，可以起到预防中风的作用。临床上此方对肝阳亢盛、肝火痰热、横窜经络、络脉不通所致的眩晕、头痛、中风、癫痫等病，均有着较好的疗效。
病案举例：邓某，男，25岁，农民。1986年春患中风，经住院治疗20天后病情好转。但遗有舌謇语涩，右半身偏瘫后遗症，又时吐痰涎，心烦，口渴喜热饮，不欲食，大便如常，小便时见黄浊，手足阵作痉挛，浑身有麻木感，时时自汗，舌质红，有黄白相兼之厚苔，左脉滑数有力，右脉较左脉略细。数月以来，针药并用，诸症未见明显好转，且表现心烦、口渴、自汗、小便黄、苔黄、脉滑数等热象。辨为热瘫，试以风引汤加僵蚕、全蝎、竹沥治之。
处方：生龙骨、生牡蛎、赤石脂、白石脂、紫石英、竹沥（兑服）各30克，生石膏、滑石、寒水石各20克，僵蚕12克，大黄、干姜、桂枝、全蝎、甘草各6克。
复诊：服药10剂后，患者自觉舌赛语涩有所好转，心烦、口渴、自汗等症明显减轻，四肢痉挛及全身麻木感亦见缓解，唯大便稀溏，每天2~3次，舌红，舌苔薄，脉滑略数。药已见效，继进原方干姜增量至15克，并加大枣5枚，20剂。
共服上药一个月，患者自觉诸症渐渐平息，右侧肌力明显增加，说话语音也日趋正常，大便每日1~2次，遂将原方服至40剂，其病基本告愈。
按：本例起因不明，用风引汤治疗之所以能取效，是患者的症状、脉象、舌苔与风引汤合拍，表现为一派热象，热甚则生风。名曰风引，谓风邪因热而引起，攻治不必用风药，清热即所以熄风。寒水石、石膏、滑石清三焦之燥热；以大黄泻火，釜底抽薪；白芍、甘草缓急以舒筋；全蝎、僵蚕祛风止痉，竹沥清热化痰；少量桂枝、干姜在大量的寒凉药中以反佐、温通经络；龙骨、牡蛎、紫石英、赤白石脂重镇安神使诸脏百脉之气不受外风牵引而已；复诊时干姜加量至15克，并加大枣5枚，以防止久服过寒药伤及脾胃、引起腹泻。另本方用大量的矿石类药物，矿石类药中含有大量的钙、铁、镁等物质，有增钙镇风之妙。
大续命汤
经方原方：“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”（《金匮要略·中风历节病脉证治第五》）
药物组成：麻黄三两（9克），石膏三两（9克），人参三两（9克），当归三两（9克），桂枝三两（9克），甘草三两（9克），川芎一两（3克），杏仁四十枚（9克），干姜三两（9克）。
附：小续命汤：此方来源于《备急千金要方》，药物组成为麻黄9克，防己9克，人参9克，黄芩9克，桂枝9克，甘草9克，白芍9克，川芎9克，杏仁9克，附子6克，防风9克，生姜6克。即大续命汤去当归、石膏，加附子、防己、黄芩、白芍组成。具有祛风散寒，益气温阳通脉之功。适用于素休阳气不足，复感外邪，导致脏腑功能失调，痰浊瘀阻之证。症见：卒然口眼㖞斜，筋脉拘急，半身不遂，舌强不能语，或神情闷乱。也可用于风湿痹痛。
临证加减：气虚甚者，加黄芪、白术；血虚者，可合四物汤；血瘀者，加丹参、桃仁、红花；神昏窍闭者，加石菖蒲、郁金、远志；热盛者，加水牛角、生地；下肢萎软者，加鹿角胶、龟甲胶。
功能主治：此方即《古今录验》续命汤，具有祛风清热，益气活血之功，适宜于素体气血不足，突然感受风寒之邪，导致脏腑功能失调，痰浊瘀阻之证。症见卒然口眼㖞斜，身体不能自收持，或半身不遂，舌强不能语，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。
用药分析：方中人参、甘草补中益气；当归、川芎养血调营；麻黄、桂枝疏风散邪；石膏、杏仁清热宣肺；干姜和胃温中。若但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿，是肺卫气郁，逆而上攻，故宣畅气机之本方亦能治之。清代医家魏念庭说：“为中风正治也。以桂枝治卫风，以麻黄治荣风，兼治寒邪者。以当归、芎䓖补血，以人参、甘草补气，以干姜开郁化痰，杏仁降气豁痰，石膏清热生津。风寒外因，痰火气内因，一方俱兼理者也。”
辨治体会：唐宋以前多以内虚邪中立论，治疗中风主要用大、小、西州续命诸汤，绵延数百年。如南宋医家许叔微云：“凡中风，用续命、排风、风引、竹沥诸汤及神精丹、茵芋酒之类，更加以灸，无不愈者。”《千金要方·诸风》云：“大续命汤治肝厉风，卒热喑废。通治五脏偏枯贼风。又治大风经脏，奄忽不能言，四肢垂曳，皮肉痛痒不自知。”说明续命汤为五脏偏枯中风之通治方。可宋代之后多以内风立论，刘河间、李东垣、朱丹溪各持一家之说，视心火、气虚、痰热等为中风的主因。李时珍也说，小续命汤今人多用，不能随证加减，遂至危殆。其他医家相随者众，其原因在于江浙医生有畏用麻黄的习俗，因江浙医家近几百年来影响巨大，所以形成全国之势。而沪上名医陈耀堂治中风偏瘫每赖麻桂（《古今名医临证金鉴·中风卷》），程门雪在言及中风时，建议适当加入羌活、独活、防风之类祛风药，疗效较好。麻黄具有兴奋大脑，开窍醒神的作用，如古方还魂丹中应用麻黄大续命汤可看做麻黄汤加味而成，既可祛外风，又可治内风。笔者认为不应该视本方仅仅是一张祛外风的方子，它还是一个治疗本虚之体发生外感、中风的方子，此方标本兼治，不可拘泥于外风还是内风，只要是气虚中风，皆可使用。
病案举例：患者张某，男性，70岁，以左侧肢体麻木无力2天为主诉，于2017年3月29日初诊。患者2天前因外出受凉后突然出现左侧肢体无力，肢体麻木，于是急诊收入院，CT示：右侧基底节脑梗塞。现症见：左侧肢体麻木无力，咳嗽咯痰，胸闷气急，发热恶寒，头痛头晕，乏力纳差，二便失禁，舌体左歪，舌淡苔白腻，脉浮紧。西医诊断为急性脑梗死，给予对症常规治疗。中医诊为中风（气虚受寒，瘀血阻络），治宜宣肺散寒，养血活血，健脾益气，方用大续命汤。
处方：麻黄12克，桂枝15克，杏仁15克，炙甘草10克，当归20克，川芎12克，人参12克，干姜6克，石膏30克。2剂，水煎服，每日2次。
二诊：服药2剂后左侧肢体无力仍有，发热恶寒明显减轻，咳嗽咯痰、肢体麻木也减轻，中药守上方麻黄加至15克，5剂，水煎服，每日1剂。
三诊：服上方7剂后，发热恶寒已止，左侧肢体麻木无力减轻，咳嗽咯痰明显好转，略感乏力，无头痛头晕，舌淡舌白腻。中药守一诊方，加水蛭6克，全蝎6克以活血熄风通络，10剂，水煎服，每日1剂。服用10剂后随访，左侧肢体无力好转，肢体麻木减轻，咳嗽咯痰消失，乏力减轻，二便已能控制。
按：本例患者卒感风寒，邪气在肌表，正邪交争，则发热恶寒；风寒犯肺，水液失于输布，肺气失宣，则咳嗽咳痰；寒邪入里，直中脑脉、脑络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养则见头痛头晕，左侧肢体麻木、无力和舌体歪斜等症；舌淡苔白腻，脉浮紧，为外感风寒，内有痰饮之征。故证属气虚受寒，瘀血阻络。根据扶正祛邪的治则，予大续命汤加减治疗，方中以麻黄汤发散表邪，石膏退热，人参、干姜健脾益气，当归、川芍养血通络，此外麻黄还可破癥瘕积聚，故可活血行气，为治中风良药。后期治疗过程中，酌情加入全蝎、水蛭等虫类药破血活血、息风之品，随证加减，故获良效。
总之，医圣张仲景对中风的病因病机和证候分类做了精辟的描述，对当今临床防治中风仍具有重要的指导意义。如今运用经方治疗中风的临床和实验报道呈逐年增加的趋势，但是以小样本和个案报道者居多，缺乏大样本的临床观察，对于经方治疗中风的机制尚未能很好地阐明。建立大样本的临床研究方案，以探究经方治疗中风的方证辨治规律，具有十分重要的现实意义。