伤寒六经求真(九)

第二章阳明病纲领
本章收入二十七条，为阳明病辩证与治疗的理论部分。不过亦有古代别派医家的言论，尽管与伤寒论理法不合，也一并归于本章加以讨论。
1.“阳明之为病，胃家实是也。”
此条是阳明病的提纲，是阳明病的病理界说。它赅括着阳明病理阶段的本质特征，也就是病位和病性的特征。
阳明二字是阳性病理的指示，凡说阳病即赅发热，因“发热恶寒者发于阳”，所以仲景言阳病即示发热，胃家为病位，赅括肠胃组织。“实”是指明为实邪，也就是亢盛的邪气，如《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”在病理过程中，实邪一般是阳性的病理状况，表现着正邪的激烈对抗。胃家的实邪当然表现为发热恶热汗出口渴、烦躁、狂乱、腹满、便闭、尿赤、脉象滑数洪大等。本条虽仅九个字，而阳明病理阶段病位病性已尽括其中了。所以它是阳明病理阶段的定义。在阳明病理阶段发展过程中，凡是有这一病理特征的证候便是阳明病，凡不具这一病理特征的证候便不是阳明病。
阳性病的病性特征固然是发热，但发热毕竟是外在的一般表现。然而阳性病的本质是功能亢进、代谢增高，所以仲景又指示说：“病人身大热反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这说明发热只是作为一般性病性指标，并非绝对的指标。如“如伤寒脉浮滑，此表有寒，里有热，白虎汤主之”一条，以及“伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之”一条，就是透过身寒的假象而看到里热的阳性本质的。当然一切的证状都不是孤立的，一切的外在表现都是与内在的东西相联系着的。临床辩证也必须要看到证候的全面，不仅要看外在的表现，也必须研究认识内在的病理。在阳明病的认识中是如此，在其他任何病理过程中无不如此。
由于胃肠在生理与病理上是相互联系相互影响的整体关系，所以自古就对消化系统生理功能概称为“胃气”。因“胃为水谷之海”，消化系以胃为首。仲景用“胃家”概言胃肠不仅是容易理解的和有根据的，而且更有着整体性的意义。
昔日的伤寒学家对“胃家实”有不同的解释。如方有执说：“实者，大便结为硬屎而不得出也”，这是对实邪的一种片面的解释。“胃家实”固然赅括阳明燥屎，但硬屎不得出则不能尽胃家实的含义。如瓜蒂散三证，白虎汤六证，承气汤二十五证，无一不是胃家实，但燥屎不得出不过三五证而已。方氏以硬屎不得出释胃家实，其片面性是显而易见的。
2.“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。”
仲景文字言简意赅，从无烦冗字句。此条设问答，不类仲景文法。故山田、刘栋等人以为是后人所记，但此条却有可取理法。三阳病本各有特殊的热型，如太阳病为发热恶寒，少阳病为往来寒热，阳明病发热恶热。这里特出一条阳明外证，于辩证不无益处。
阳明病发热恶热汗自出是其病理所决定的。阳明病乃伤寒在胃肠的阳性抗御过程，胃肠居胸腹腔中，在抗御过程里由于胃肠功能异常亢进和代谢增高所产生高热，经由循环传导给体表组织来进行调节。机能健全的表组织一是以温差散热，一是以排汗来放散体温。由于体温调节功能排汗以散体表高热，所以身热汗自出。在温差散热的意义上说，若室温与体温差数很小，温差散热不可能或成为困难，则反射性的会引起意识中枢的反应：欲去衣被而喜凉。这是阳明病发热恶热的粗浅的病理机制。
发热恶热与发热恶寒虽然都是阳性病理过程。但发热恶寒是表病位的抗御反应，发热恶热是里病位抗御反应。由于不同的病位有不同的功能特性。所以表现的发热形式也不同。
关于阳明的身热，前人有各自不同的解释。如日人浅田宗伯解释阳明身热为大热。汪琥释身热为肌热，异于太阳的翕翕发热。金鉴释阳明之身热发于肌肉，必蒸蒸而热，不似太阳之阵阵发热。这些解释虽俱有个人的一得之见，但肌热、肤热殊难区分，而以热之高低，汗出多少亦无定量之标准。这种说法虽言之成理，究竟不足以资应用。莫如以发热恶热为阳明热型，以发热恶寒为太阳热型，以寒热往来为少阳热型，于辩证上较易掌握。
3.“伤寒三日，阳明脉大。”
陆渊雷先生说：“此条非仲景文字，乃热病论家言。三日为二日之误。”少阳篇有：“伤寒三日少阳脉小”，可以互证。阳明大多由太阳传变而来，并无一定的日数规律，同时阳明的脉象为浮大洪滑弦皆有，并不似太阳脉必浮，少阳必弦细之有定型。由此亦知此条非仲景文字。
4.“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中烦躁实，大便难是也。”
本条不是仲景文字。一是设为问答，文字烦冗；二是已在提纲中申里阳明病为“胃家实”，仲景不会立即又定出许多名义，何况此条辞旨浅陋，于辩证治疗毫无裨益。同时“胃家实”之定义在阳明病理阶段各具体证候中于病理一致符合，而此条之说多有矛盾之处。“脾约”一词首出于此，意义不明，后世医家多望文生义强作解释。如成无己释为脾约为：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便难也。”成氏之说亦不可解，胃强脾弱是何等病理？是怎样约束津液？成氏似乎是在用想象推理的方法说脾约。从阳明病篇的内容看，阳明病由太阳传变而来的最多。太阳初传阳明身热恶热汗出而渴，成里热之势；不愈，则发潮热谵语腹满大便硬而成下夺之势。这与临床中是完全一致的，并不同于成氏所说的脾约。阳明病篇有脾约一条，凭脉断证，文理不明，证状不是伤寒过程，文字亦非仲景手笔。本条所说少阳阳明为胃中烦躁实大便难，试问这与“胃家实”有什么不同？此条无可可取之处。
5.“问曰：何缘得阳明病？答曰：大阳病若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”
此条亦非仲景文字，词义浅薄。太阳病失治，误治俱可传变阳明。而内实大便难不能作阳明病。如果内实大便难之外别无他证，应为太阳病差后之便秘。若加之发热喊出心烦等证方为阳明。
6.“问曰：病有得之一日不恶热而恶寒者，何也？虽得之一日恶寒，将自罢，即自汗出而恶热。”
7.“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土地，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”
以上两条俱不是仲景文字，乃热病论家的言论。热病论为一日太阳，二日阳明。所以一日恶寒为太阳，二日恶寒自罢而恶热为阳明病。热论六经传变为一日一经，循一定之次序，伤寒并不如此。此条论恶寒何故自罢的理由乃是居中主土，等等。这如何引申出恶寒自罢的病理呢？有些注家惑于此言，认为病至阳明即不再传变，但伤寒并不如此。阳明病如伤害胃肠功能则转化太阴；阳明病亡津涸血则向厥阴发展。阳明与太阴是同病位的阴阳两性病理过程，它们依据器官功能盛衰而分化，又依据功能进退变化而相互转化。如何说无所复传呢？显然，这两条文字无论从哪方面说都与仲景的理法不符合。
8.“本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不撤，因转属阳明也。”
本条为太阳病转化阳明的形式。太阳病初病时发其汗并不是误治，属于正确的方法，但发汗而汗出热不退汗亦不撤，也就是发热汗自出，不恶寒而恶热之证，已是转属阳明了。从本条可知，太阳邪气重则不为汗解而由表入里转化阳明。
9.“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”
按李善注引“埤苍”：“濈，水行出也。”以濈濈形容汗出状貌。
本条发热无汗呕不能食是少阳病理过程。少阳发热无汗，反而濈濈然汗出是转属阳明阶段。其身热恶热自不必说，如呕不除的，是少阳阳明病。此条示少阳转化阳明。
10.“伤寒转系阳明者，其人濈濈然微汗出也。”
本条言伤寒无论太阳、少阳，凡转系阳明过程，必有濈濈然微汗出之证。因抗御反应转入里病位，所以有此热型。
11.“阳明病，若能食，名中风，不能食名中寒。”
本条不是仲景文字，以能食与否为阳明立中风、中寒之名目。从形式上看，与太阳的中风、伤寒相类，但从病理关系上看，太阳中风与伤寒有不同的病理和不同的治疗文法，是不可混淆的两种病势。而本条的中风与中寒，似乎在正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明之外又有中风中寒之分别。在阳明篇中凡是论阳明中风中寒的文字皆不可理解，同时对辩证与治疗也无意义。这些文字，或为后人所记，或为篡改亦难考证。前人多牵强为之注解，亦无裨于临床。在阳明病中，能食屎未硬，不能食屎定硬，这是辩硬屎的法则，且有病理依据。同时，阳明病能食的可发展到不能食，是屎已硬结的证候。这与能食为中风不能食为中寒又如何解释呢？
12.“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”
此条承上条而说，乃热病论家的文字。按伤寒六经证候特征，口苦咽干为少阳证，发热恶寒为太阳证。但本条却与内经热病论之阳明经病相符。本条不可作为伤寒的理法，亦不可用伤寒理法来解释。前代注家以三阳合病为解，亦甚为牵强。
13.“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈濈然汗出此欲固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也。”
此条亦是承11条而言，不可以伤寒理法为解。如按伤寒法：手足濈然汗出而不能食，必有燥屎，而此条则欲作“固瘕”。瘕泄即肠澼、痢疾之类。以“胃中冷，水谷不别”何以为伤寒阳明“胃家实”的病理呢？此别派医家之言。
14.“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄忽发狂，然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共汗，脉紧则愈。”
此条亦是承11条而言，不是仲景文字不是伤寒理法。条文中所列证状皆非阳明证。“水不胜谷气”以下文字不可理解。
15.“阳明病欲解时，从申至戌上。”
此条解释见太阳病纲领第一章第9条。
16.“阳明病，不能食，攻其热必哕；所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，攻其热必哕。”
胃气素虚之人，当阳明病中，不能食的不可攻其热，若过用苦寒药物则伤害胃肠功能，必致哕。但阳明病不大便，腹满潮热，不能食乃有燥屎，当以大承气汤攻下。不能食一证，不可独立看待，当消息于胃气虚衰与热邪闭结之间，再议可攻不可攻。
17.“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”
此条是阳明病过程中继发黄疸的证候。
阳明病应汗出濈濈然，今日阳明无汗乃阳明过程已经结束，而继发黄疸性肝炎。由于在胃肠的抗御过程中，十二指肠的炎证可导致胆汁的代谢障碍，进入循环的胆素因小便不利而不能从小便排除，又因无汗而不能从汗液排除，所以身必黄。“心中懊憹”为十二指肠的炎证表现。十二指肠的炎证并不是发黄的必然原因，十二指肠的炎证可导致但汁代谢障碍，在无汗与小便不利的情况下，尿胆素无代谢出路则沉积于皮下组织而为黄疸，身黄不是阳明证，乃阳明的继发性杂病。
18.“阳明病，被火，额上微汗出而小便不利，必发黄。”
此条是阳明病被火而继发黄疸。病当阳明阶段，邪热炽于胃肠，如更以火法劫其津液，热越盛而津液愈伤。额上微汗出即身无汗，加之小便不利，发黄的病理同上条。
19.“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时，但浮者，必盗汗出。”
盗汗为睡中汗出，觉后即止，乃阴虚或虚劳之证，亦有阴虚内热发盗汗的。潮热指发热潮汐来有定时，约在下午三时至五时左右。潮热有实证潮热与虚证潮热。潮热如腹满燥屎；虚证潮热以阴虚者为多，常于午后或夜间发热，并伴汗出乏力等证。本条只提出脉浮而紧，不知如何为必发潮热的根据，脉但浮亦难作盗汗的根据。按伤寒理法，浮紧为太阳脉征。恐非仲景的文字。
20.“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”
阳明病热盛于里，若多汗伤津则渴欲饮水。口中燥是口腔黏膜干燥则欲得水，不渴则不欲咽。口鼻黏膜干燥因里热而致。欲得水润其干燥。不渴是因上部充血，上部充血口腔不产生因组织缺水的神经末梢刺激，因而不渴。本条里热而血气蒸腾上充，口鼻黏膜干燥自是衄血的机栝。此证，周杨俊拟葛根汤发汗，柯琴主以桃仁承气汤，犀角地黄汤。陆渊雷先生说：“当视证之缓急，未衄而太阳证急者，葛根汤；若已衄而血证急者，桃仁承气汤、犀角地黄汤择用。又血证多唇口干燥，临证者宜知之。”
21.“伤寒呕多，有阳明证，不可攻之。”
在伤寒过程中，呕是少阳证，少阳禁汗、禁吐、禁下。若发热而呕有阳明证是少阳阳明并病，可与小柴胡汤，或小心择用大柴胡汤或柴胡加硝汤，以解少阳兼和胃气。如遽用大承气汤峻攻，必伤少阳气机而造成坏病。
22.“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利不止者死，利止者愈。“
伤寒之硬满，有胃肠实热之硬满，有胃气虚弱之硬满，有气机失调之硬满，各有特殊的病理和不同的表现。阳明实热之硬满在结肠部分，为燥屎内结而成，证状为潮热腹满不大便；胃气虚弱之硬满在心下部位，为胃肠功能衰弱而成，证状为食不下，甚者下利腹痛；气机失调之硬满在心下及胸胁部位，证状为胸胁及心下苦满，喜呕不欲饮食。此条阳明病心下硬满为气机失调之硬满，若误以为可下证而用承气汤攻其热结，必因伤害胃肠气机而造成下利不止。如以法治疗而利止的愈，如治而利仍不止，必亡阴而死。
23.“阳明病，面合赤色，不可攻之。攻之必发热色黄，小便不利也。”
“面合赤色”即颜面通红色。面色通赤乃因头面血管偏多，里热不得通过排汗而调节，血流上充于头面，此非可下之证。若误认为可下而以大承气汤攻之亦会造成下利腹疼，因里未结实，所以不可攻，其理可知。若攻之而发热色黄小便不利之理难晓，不敢强解。陆渊雷先生认为“攻之必然发热色黄，小便不利也”一句是后人所加。
24.“夫实则谵语，虚则郑声；郑声者，重语也；直视谵语喘满者死，下利者亦死。”
郑声的病人语言断续重复，语音微低，神志不清，乃正气虚损精神散乱的表现。谵语为神志昏蒙似睡非睡的胡言乱语。谵语与郑声是脑神经证状，都是在病情重笃时的表现。此条是呼吸短促，为循环趋于衰竭的表现。若直视谵语下利与郑声下利俱是危证，多不可救药。内经有“邪气盛则实，精气夺则虚”。如直视喘满已见中枢障碍，循环衰竭，加以下利，复夺其精气，所以亦为死证。
25.“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死，脉自和者不死。”
短脉主气虚，实验证明，短脉为心脏排血量不足。伤寒在太阳过程中发汗已多，转属阳明后若重发汗，汗多亡阳，亦伤津液，胃肠燥结而谵语。汗多伤阴，血不足则脉短，正气虚而邪气实。燥屎谵语因脉短而不可攻下，为难治之证。若谵语而见实、滑、弦、迟之脉，为脉证相应，是脉自和者，表现邪气盛而正气实，可攻其热而愈。
26.“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”
脉浮发热不恶寒而恶热为阳明病。因脉浮知体表血流充盈，口鼻黏膜干燥则易破裂，能食者表明胃气强盛，是构成衄血的条件。
27.“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也——此亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少以津液还入胃，故不久必大便也。“
本条指出阳明病，病已差尚身有微热心烦而不去，是因在病理过程中出汗过多而结肠有硬屎之缘故。自“此亡津液”以下六十字是后人注语，文中反复以小便之多少揣测大便的情况，辞义浅陋。特别是“今为小便数少，以津液还入胃”一语最为无理。
在阳明病理过程中，发热汗出则消耗大量水分，同时结肠对水分的吸收增强，由此使大便燥结则小便短赤。当阳明病解，热退身和，汗撤渴止则二便通调，这是一般的临床辩证常识。若以小便的多少来断定大便的通否，难以准确。若阳明病已差，尚微烦不了了，知有硬屎，少与调胃承气汤则胃气和而大便通，何必斤斤计较小便日几行。