64讲 外感温热篇 第三条
温热邪气和风邪、湿邪相搏的证候与病机及湿热病与伤寒的区别
不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,谓水主之气,不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证;温热虽久,在一经不移。以此为辨。
同学们,刚才咱们讲了外感温热篇的第二条,下面讲第三条。
第二条里面讲到,“在表初用辛凉轻剂”,这是大法,如果夹风,加“薄荷、牛蒡之属”,“透风于热外”,叫“辛凉散风”;如果夹湿,用“芦根、滑石之流”,“渗湿于热下”,叫“甘淡驱湿”,目的是不允许风、湿和热邪相合,把它们分开,不让它们互相搏结,让热邪势单力孤,就容易祛除。
1.温热邪气和风邪、湿邪相搏的证候与病机
那下面学生问哪:老师,如果我就光清热,不散风,行不行?不袪湿,行不行?如果不这么做会有什么后果?下边叶天士就接着讲:“不尔,”则“风夹温热而燥生”。下面就开始讲。所以这一条讲的是什么呢?湿热邪气和风邪、湿邪互相搏结,就出现什么表现?为什么会出现这些表现?最后又把湿热病和伤寒加以区别。前边不都是温热病和伤寒的区别吗?下边就把湿热(病)和伤寒也区别一下,这一条不长,但是也是讲了两个问题。首先他是讲温热邪气和风邪、湿邪相搏出现什么表现?
“不尔,风夹温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也。”
先讲头一句,温热和湿和风相合出现什么表现,“风夹温热而燥生”,化燥。“清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也”。“风夹温热而燥生,清窍必干,谓水主之气不能上荣,两阳相劫也”。这段话讲得非常概括,从临床表现上来说“清窍必干”,就这么四个字,没有具体交代。清窍指的是哪呢?指的是上部啊,头部诸窍。“必干”,哪些地方可以出现干?口干、鼻干、唇干、舌干、咽干,这些部位不都在头上吗?出现头部各个官窍的干燥的表现。为什么会出现“清窍必干”?它是因为“风夹温热而燥生”。风为阳邪,温热也是阳邪,所以它们就伤津化燥,化燥的原因是因为伤津。他底下讲,病机是“水主之气不能上荣”,什么叫水主之气?这句话怎么来的?我是这么想啊,这句话呀是从《黄帝内经·素问》王冰注来的,他用了个“水主之气”。王冰怎么说的呢?“壮水之主,以制阳光,益火之源,以消阴翳”,这句话很有名啊,咱们经常引用。但这句话有毛病,“壮水之主”、“益火之源”,火有源吗?水才有源哪,这源字是这么写啊,(源)。所以我觉得应该是,“壮水之源,以制阳光,益火之主,以消阴翳”。他把这两个字给弄颠倒了,不过他这么写下来就流传了啊,大家都熟悉了,就都这么叫了。这“水主之气”,不就是“壮水之主”嘛,我觉得这句话是从这来的,根据王冰这句话来的。
什么叫“水主之气”?应该说是啊,主持人体濡润作用的津液。津液的作用它是濡润人体各个部位,内而脏腑,外而皮毛,上而孔窍,各个部位都需要得到津液的滋润。它为什么来了个 “气”?什么叫“水主之气”?到底是水还是气?——是水。那为什么加个“气”字呢?水液在人体能够产生濡润作用,它之所以能够敷布,通过气化作用,水没有气不能运行。所以水要对人体能够产生濡润作用,必须通过气化作用,这么解释。通过气化作用运行于周身,主持人体濡润作用的津液。由于津液损伤了,气化功能就发生障碍了,你再气不虚,你化什么啊?没有津液了,津液不足了,所以它化不上去。水液不能上行,就不能荣润头部的官窍,“不能上荣”就是不能滋养。不能滋养上部的官窍,所以就出现了一系列干燥的现象,口、鼻、唇、咽、舌,各个部位都干,人想喝水。病机,四个字,“两阳相劫也”。这话说得多好,高度概括。两阳,风和热两个阳邪互相搏结,阳邪都伤津液。“劫”,耗伤的意思。风和热这两种阳邪互相搏结,耗伤津液,导致清窍必干。我告诉你让你辛凉散风,在辛凉清剂基础上加上散风的药,你要不散风,风和热要结合起来,就是这个后果,(清窍必干,口、鼻、唇、咽、舌皆干,人想渴水。),这是在表啊,还是指在表,那入里就不是这种情况了。指在表可以出现清窍干。
下面就讲湿和热搏结。湿与温合是什么后果?湿邪和温热邪气如果没有分离开,它们合在一块了,就“蒸郁而蒙蔽于上”,湿热郁蒸啊,热蒸湿动,热邪鼓动湿邪就向上,蒙蔽于上,还是清窍,还指的是上。“浊邪害清也”,这个 “清”还是指的是清窍,上部的清窍。有什么表现?它和风夹热一样吗?热与风合是“清窍必干”,出现干燥的表现。热与湿合是壅塞的表现。为什么呢?湿为阴邪,它是有形的邪气。热邪蒸动了湿邪向上去,就蒙蔽清窍。有什么表现呢?(头重如裹,昏瞀眩晕,耳聋,鼻塞)。轻则鼻子堵,头胀。鼻子不是清窍吗?堵。湿为有形的邪气呀,它堵塞了气机,气机不通畅,鼻塞不通。耳朵聋,少阳啊,少阳三焦水道不利,气机不畅,气血不能上荣,气血上荣的通路被湿邪堵塞,耳朵聋了,鼻子堵了。头重如裹,头发胀,像箍着一样,紧束感。因为湿邪是有形的,它重浊,所以头发沉,像裹上一样。昏瞀眩晕,头昏脑胀,不清醒,糊里糊涂,记笔记呀也记错了,听课呢也犯困,讲课呢也发糊涂了,说错话。眩晕,头晕目眩,晃晃悠悠。病机,四个字“浊邪害清”,概括得多好。
湿浊蒙蔽了清窍,损害了清窍,讲了两种情况:一种是温邪夹风,一种是温邪夹湿。不管是夹风、夹湿,它都损害的是清窍,都向上去,为什么?第一,它是表证,没有入里,这儿讲的还是表证;第二,风、热都是阳邪,当然是上行,湿热怎么也上行?因为热蒸湿动,热邪蒸动了湿上行。所以它们表现的都是头部的症状。
2.湿热病与伤寒的区别
下面,第二段。这不是把热邪夹风、夹湿都交待完了吗,这温病本身交待完了,下面又和伤寒加以鉴别,(“其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”),这段话是这么说的,“其病有类伤寒”,说这种病啊它和伤寒相类似。“其验之之法”,怎么去检验?怎么去区别?“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”。这句话就不好解释了,什么病有类伤寒?是温热病和伤寒相似?还是湿热病和伤寒相似?为什么?这其实是提出这个问题。“其病有类伤寒”,指的是哪?它接着那句话来的啊,刚才那句话是什么呀?“浊邪害清也”。“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”。(其病有类伤寒)它是接着那句话来的。那么是谁有类伤寒?应该说是湿热有类伤寒。可是呢这篇文章就是这么写的,就是明明白白地写了个“温”字,所以后世的医家就按这个“温”去解释,解释得通吗?解释不通。温热它怎么会有类伤寒呢?从第一句话“温邪上受”开始到现在,叶天士都讲温热和伤寒怎么不同,怎么怎么不同。那么大区别,怎么又出了个温热有类伤寒?这怎么解释?因为这篇文章是笔记,记笔记写错字不是常事吗,常事啊,这个字这么写(濕),这个湿啊,这么写(濕)。这个温呢,这么写(温),按说这两个字不至于混,但是这个(濕)繁体字太难写了,尤其拿毛笔字写,毛笔写很不方便,所以写点简化字,不奇怪,这个字(湿)简体早就有,那繁体嘛是这么写(濕),写简单了嘛就这么写(湿)。这个字(湿)要是写连了,不就是个“温”嘛。所以我们校稿时也常出现这个问题啊,你写篇文章,温热、湿热、温热、湿热,弄到最后就“温”字和“湿”字分不清了,把 “湿”也写成“温”了,这(温、湿)两字太相似了,稍微一连笔就连上了。我估计可能是当时顾景文记笔记,这个字(湿)写的是简体字,毛笔一画圈,连上了,弄不清楚。传下来之后呢?传到华岫云那也是这个(温)字,传到唐大烈那也是用这个(温)字,这两个版本还都是这个字,所以后世的医家呢就都按照“温”去注解了。如果这两种早期的版本有所不同,一个是“温”,一个是“湿”,也不至于出这个毛病。这是我们看古书,校对古籍常有这事啊,为什么要看最早的版本?版本越早越可靠,因为后期的版本往往都是互相传抄中,抄本嘛,是拿手抄。拿手抄写错字是常事。再一个就是刻板印刷。刻板的时候错字也在所难免,就现在咱们看报纸啊,哪篇报纸上没有错字?按要求说出版物不允许有错字,可是事实上做不到。所以古书呢,尤其(是)传抄或者是木板雕刻,很容易出错字。现在我们校古书,就拿最早的版本,或者是拿几个版本来回校,什么原因呢?它有些地方不一样,把那些错字校出来。但是能不能把它改了?不能改。古书上是怎么写的,你就照原样写出来,你认为这个字不对,你可以加注解、旁注,根据道理说应该是哪个字,或者说另一个版本是怎么写的,大家看现在新出版的古书,翻刻了好多啊,好几百种,都经过校对,人民卫生出版社这个功夫做得最好,人卫出版社要求几个版本对校,以一个版本为主校本,其它的版本为旁校本。校的时候,这个本是怎么写的,那个本是怎么写的,都在下面加小注注上。如果说只有这一本,没有旁校本怎么办?就这一个本,你认为这个地方读不通,点校的人可以在旁边加注解,从道理上说,这个字应该是什么?错了,它怎么错的。你可以分析,但是不能给人家改。为什么?你认为这个字不通,别人或许还认为通呢。我们现在不理解,再过去二百年,我们后代可能就能读懂。所以不能给人家改。你认为不对就给人家改了,或许你改错了呢。所以这个版本啊,因为“华本”和“唐本”都是这么写的,所以章虚谷就按照这个注,王孟英比他聪明。王孟英就不注,这句话回避了,不说。周学海也注。这句话啊大家可以看看讲义第119页,咱们讲义呀选了章虚谷和周学海两个人的注解。119页叶天士《温热论》选注,中间啊,选注,那个黑括弧里边,章虚谷的话。章虚谷他这么注的,他先注前头:“胃中水谷,由阳气化生津液,故阳虚而寒者,无津液上升,(停饮)于胃,遏其阳气,亦无津液上升,而皆燥渴,仲景已备论之。”这就是说《伤寒论》里面也有燥渴的病,它是因为阳气不足,不能蒸化津液,或者是由于阳气不足,停痰停饮,痰饮阻滞气机,不能蒸化津液,这个张仲景讲了,叶天士在这“此言风热两阳邪,劫其津液而成燥渴,其因各有不同,则治法迥异也。”就是说因为它和伤寒不同,所以和伤寒的治法就不一样。“至风雨雾露湿邪受于上焦,与温邪蒸郁而上蒙清窍”。说外感湿邪,湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上。“如仲景所云:头中寒湿,头痛、鼻塞,纳药鼻中一条,虽与温邪蒙蔽相同,又有寒热不同也,其寒湿下受于足经,仲景多用姜、附、术、苓。夹风而在表者,用麻、桂、防己,良以寒湿皆阴邪,而风从寒化亦为阴,故治之皆用辛温之法。”就是仲景啊治寒湿是用辛温的法。这个地方开始就讲了,它是外感湿热邪气,他怎么解释这个“温”字?“湿与温合”啊,他是按这个(“温热虽久”)来解释的……,章虚谷说“伤寒先受于足经,足经脉长而多传变,温邪先受于手经,手经脉短,故少传变,是温病伤寒之不同,皆有可辨也”。叶天士不是说嘛,“(温热虽)久,在一经不移”,后头还有一句“以此为辨”。章虚谷就说了,怎么辨呢?伤寒是足太阳膀胱经受病,足太阳膀胱经纵贯全身,行于背部,纵贯全身,从头走足。长,就是循行路线长。因为它路线长,走的道多,所以中间的岔道就多,它的变化就多。温病是手太阴肺经的病变,手太阴肺经在上半身,它短,因为路短,岔道就少,所以变化少。这是解释“温热虽久,在一经不移”,而“伤寒多有变证”。这句话通吗?
大家看下面周学海(解释)。周学海说呀,这句话“温热虽久,在一经不移,以此为辨”,他说“此义世皆以手足经释之,非也”。不对。“伤寒亦有不传之经者,但传经者多,温病传经者少,所以然者,寒邪为敛,其入以渐,进一境即转一象,故变证多。温邪为开,重门洞辟,初变即常兼二三经,再传而六经已毕,故变证少也”。周学海这是什么意思呢?说啊像章虚谷他们这些人所说的,以手经、足经来解释,经长传变就多,经短传变就少,这个说法不对,他怎么认为呢?伤寒也有不传经的,有,但是呢传经的多,温病传经的少。他先肯定了伤寒传经多,温病传经少,为什么?“寒邪为敛,其入以渐”,因为寒主收引,它入里很慢。正因为它慢,所以它走一步就有一个变化。温邪不主收敛,它主开泄,“重门洞辟”就是说温邪进入人体的时候整个道路都是通畅的,刚一开始发病就可以兼二、三经,手太阴肺兼手厥阴心包、手少阴心,二、三经同病啊,卫气同病或者卫营同病,都可以,“再传而六经已毕”,因为它开始就是两、三经的病,一传,六经就都传完了,所以它变证少。
就是说这两位注家,都是注的叶天士的《温热论》,章虚谷认为是经的长、短决定了传变的多、少。周学海认为是收引、不收引,收引和开泄的区别,(决定了)传变的多、少。对不对?都不对,说得都是头头是道,作的是空头文章,一点道理都没有。为什么?这个字就应该不是“温”,它是“湿”,学生记笔记记错了,你拿那个错字去解释,能解释得通吗?解释不通就得在那编啊,想法把它给说圆了啊。你怎么说也说不圆,它不是那个字啊。所以这个呀各个注家应该说啊,他的对待古籍的态度是严肃的,你不管“华本”也好,“唐本”也好,因为都是“温”字,他不能随便改动,对这个态度是严肃的。但是对这个解释是不严肃的,想当然,那是作文章。
你说它不是“温”是“湿”,有什么根据?下面讲讲我的看法,有三条原因:
第一条,这句话接的是谁?——“其病有类伤寒”接的是哪句话?“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也,其病有类伤寒”,它接的是湿和热吧,接的是湿热病吧,紧接着上头那句话来的,那儿讲的是湿热,这会是温热吗?这是一个原因。
再一个,叶天士在前面讲什么?上一条讲的是什么?“盖伤寒之邪留恋在表”,“温邪则热变最速”,前边刚讲完“温邪则热变最速”,这儿又来一个,“(温热虽)久,在一经不移”。叶天士至于糊涂到那种程度吗?用后面的话否定自己前边的话?我觉得不至于,“(温邪则)热变最速”又“(温热虽)久,在一经不移”,这两句话本来就矛盾哪,前边刚说完,后边就矛盾,不可能,这是第二个根据。
第三个根据,根据临床表现上来说,温病分为温热和湿热两大类。温热病的传变多,湿热病的传变少,这是临床事实。所以咱们考证啊,这个字(温)是写错了,但是咱们不必去改原文,你解释,你理解,从这理解就对了。
这个地方提出这么一个问题。他提出来伤寒和温病的鉴别,(图形演示26:55),前边是和温热病的鉴别,在这一条里边涉及到湿了,夹湿怎么样,“浊邪害清”。所以呢不仅有温热病的鉴别,还有湿热病的鉴别。根据(伤寒、温病)这两大类外感病的临床表现来看,(温病)这一大类本身又是两类(温热、温热)。
伤寒留恋在表,它表证时间长,然后化热入里。入里之后,变化相对就多了。表证虽然时间长,但是入里之后因为它变成里热证了,它变化就多了,可以出现里热证;(27:58)也可以再发展出现里虚寒证,三阴病嘛;还可以出现寒热错杂证,上热下寒,表热里寒,表寒里热等等,它的变化是不少,就是说啊,它虽然在表证的时候留恋的时间长,化热入里之后变化就多了。
温热病传变最速,按周学海的说法,正因为它传变最快,迅雷不及掩耳,马上就传完了,所以变化少。这个解释不通。温病作为温热类来讲,热邪入里之后是速,速是肯定速,变化多不多?它的变化比伤寒要多得多,它可以顺传出现里实热,气分证;也可以逆传,逆传心包;又可以入营、入血。入营、入血既可以导致动血,又可以耗血,还可以动风,还可以神昏。都是变化。温热病的变化最多。温热病的变化类型比伤寒要多得多。为什么?因为它热邪入里之后,它既可以伤阴又可以耗气。伤阴耗气之后,它就深入发展,它还可以导致虚脱、亡阳。变化很多。不是不变,还不是一般地变,它发展以后比伤寒的变化要多得多。
而湿热病,因为湿邪粘滞,阻滞气机,所以它始终以脾胃为中心,阻滞气机,导致水道不利。气机越阻滞,水道越不利,湿邪越没有出路。湿邪越没有出路就越阻滞气机。由于这个恶性循环,就导致了它的病程长。湿热病的病程最长。在这个过程中,因为它始终以脾胃为中心,湿热裹结,湿不去热不能清,热不去湿就越粘。所以胶结难解,迁延不愈,病程长,缠绵难愈。真正说变化少的是(湿热病)它。说“久,在一经不移”,在哪一经啊?久在一经不移的是湿热病,以足太阴脾为中心,它在脾不移。你不管在上焦、在中焦、在下焦,虽然它重点部位不同,但是始终离不开脾胃。所以主真正说久在一经不移的,应该说是湿热病,它在足太阴脾经,时间长。但是不等于湿热病就一点变化都没有,湿热病在发展过程中有没有变化?有啊,它可以出现湿重于热,开始是这样。逐渐发展,湿热并重。再发展,热重于湿。
这是(湿热病)在发展过程中,湿和热两种邪气它可以变化,这是一种变化啊,邪气本身它们的比重在发生变化。由于邪气的比重发生变化,它也可以发生从化,比如说湿重的,阳气再不足,或者是过多地使用寒凉药,它就向(从阴化寒)这边发展了,可以从阴化寒,转化成寒湿病;如果说逐渐向燥热(方向)发展,从阳化热,也可以转化成温热病。不仅转化成温热病,它甚至可以入血,入血分动血,出现肠道的大量出血。
从阴化寒、从阳化热,这是两种变化。
再有,既不从阴化寒,也不从阳化热,由上焦、传中焦、传下焦。上焦湿热→中焦湿热→下焦湿热,是不是变化?也是变化。
所以湿热病啊,当然,由于湿邪粘腻,困阻中焦脾胃,阻滞气机,水道不利,它变化相对来说是少,慢,发展得慢,也可能自始至终有的就不变,但是不变的很少,一般它都得起码有个湿重于热向热重于湿的转化的过程吧,湿和热的比重得有变化,也不是一成不变的。那总体来说呢,相对而言它变化比别的(伤寒、温热)少而已。
因为这三类外感病咱们都讲过了,所以咱们现在可以归纳一下,(图形演示35:05),它们比较,伤寒因为寒主收引,所以它发展相对来说慢,看跟谁比啊,相对来说慢。变化相对较少,和谁相对呢?——和温热病相对。
因为温热病它是热邪开泄腠理,主开泄,而且它伤津,所以它发展快,这和伤寒比,那肯定是快,直接入里,不用化热入里。而且正因为它发展快,在这个过程中变化太多,神昏、出血、虚风、实风,都可以呀,伤寒里面有吗?没有啊。所以(温病)它变化也多。
湿热病和(伤寒、温热)这两个(病)来比较,那就不是相对了,它发展是最慢,不管是和伤寒比还是和温热比,它肯定发展最慢。不管是和伤寒比还是和温热比,它的变化肯定比它们少。这么看起来久在一经不移的是湿热病,而不是温热病。这段话啊是不是可以这么理解?大家考证古代的文献,这个字不能改的前提下,咱们自己去怎么理解?你改这字不行,没有人限制你去理解,结合着临床应该这样考虑。这段话啊如果看各家的注解,越看越糊涂。所以古人也说呀,“尽信书则不如无书”,你怎么才能够对它深入理解?没有别的办法,多实践,多读书,书读多了,参考各家的意见,那说法不一样。再一个,这些个理论,叶天士讲的东西,都来自于临床实践,实践多了,你自己就看明白了。如果一点临床实践没有,谁说得对谁说得不对,你不可能分清楚。
这一条啊主要讲了两个问题。接着上条,首先讲你不透风于热外,不渗湿于热下,后果就是热与风合、热与湿合。和风合的结果就是两阳相劫,出现清窍必干,它损伤津液,津液不能上荣。和湿合的结果,那就是清窍壅塞,浊邪害清。接着这条底下就讲了,既然湿热病是这样,因为湿浊重浊粘腻,浊邪害清,那么它和伤寒又有什么区别?伤寒嘛多有变证。怎么检验呢?伤寒在发展过程中变证多,湿热病的变证比它少,那当然哪,除了这个之外,初起能不能鉴别呀?叶天士这儿之所以提出这个问题来,伤寒和湿热鉴别,伤寒头身疼痛,恶寒发热。湿热病,头身重痛,恶寒发热,身热不扬,叶天士之所以在这特别地提出来伤寒和湿热鉴别一下的原因,因为它们两个初起有相似之处,还真不大好鉴别,容易搞错,所以他后边提出来“其验之之法,伤寒多有变证,温(湿)热虽久,在一经不移”,就是说在初起呀这两个病啊,有相似之处。湿热和温热不一样,温热初起是恶寒轻发热重,那和伤寒好鉴别,舌边尖红,脉象浮数。湿热不是,湿热的表现和伤寒一样,恶寒重发热轻,身热不扬。伤寒可以或已发热或未发热,必恶寒。(湿热病)它也是,开始恶寒特别突出,热象不显。为什么呢?伤寒不用说了。湿热病湿邪虽然不主收引,但是它粘腻,它把毛孔都给堵上了,阳气也照样宣发不出来,所以它恶寒重,这点有类伤寒。所以叶天士说啊“其病有类伤寒”哪,是这一点(伤寒:恶寒发热;湿热病:恶寒发热)。
再一个,从全身症状来说,伤寒有头身疼痛;湿热病也有头身疼痛。(都有)头痛、身痛,但是区别在哪儿?伤害没有重的感觉,这一点你别忽略,湿热邪气重浊粘腻,感受它之后浑身发沉。伤寒再痛,没有沉重感,伤寒是干痛。这个(湿热病)是以重为主而兼痛。这是区别。叶天士之所以提出来,“其病有类伤寒”,关键是在这(恶寒发热),这一点很难鉴别。你要进一步来看。从舌和脉来看,也不是不能鉴别。伤寒的舌什么样?苔薄白,舌质没变化,舌苔薄白也没变化,淡红舌,薄白苔,正常的,因为邪在表,不侵犯里。脉象浮而紧,有牵绳转索的感觉。湿热病不一样了,湿热病的舌苔白腻,即使是初起它薄,不厚,但是它腻,这是和伤寒不一样。脉濡缓,它不仅不紧,没有紧的感觉,而且是软。这点也是区别,从舌脉啊加以区别。从全身症状(鉴别):伤寒突出的是痛,湿热突出的是重,就(恶寒发热)这一点难区别,叶天士讲“其病有类伤寒”,就指都是恶寒重。“验之之法”很多,(头身疼痛,头身重痛;恶寒发热;舌象、脉象)这些个都可以检验它们不一样,你仔细分析的话。叶天士讲的从发展趋势上看,伤寒变证多,一旦化热入里,里热证变化很多。到湿热病呢,它老是困阻脾胃,发展非常缓慢。这是给你从发展趋势这个角度上来加以区别,实际上(头身疼痛,头身重痛;恶寒发热;舌象、脉象)这些地方并不是没有区别,都有区别,就看你怎么掌握了。
关于这一条,第三条,讲了两个问题,就给大家介绍完了。