读方与用方（105）理中丸与理阴煎

理中丸与理阴煎

高建忠 山西中医学院附属医院

中华民族最基本的思维方式是乾坤思维，亦即阴阳思维。

中医学的最基本思维方式也是阴阳思维。阴阳相随，不离不弃。有阴必有阳，有阳必有阴。无阴即无所谓阳，无阳也即无所谓阴。

明代医家张景岳熟谙这种思维方式。《景岳全书·传忠录》：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有错？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。”

自然，张景岳在创制新方时，也时时用到了这种思维方式。

理中丸治疗中寒而阳气不足者。那么，临床上有没有中寒而阴血不足者呢？以理推导，有阳气不足，必然也会有阴血不足。

如中寒而阴血不足，该用什么方治疗？

理中丸，以温润之熟地、当归，易方中温燥之人参、白术，即成了张景岳笔下的理阴煎。

《景岳全书·新方八阵》理阴煎：“熟地三、五、七钱或一、二两，当归二、三钱或五、七钱，炙甘草一、二钱，干姜（炒黄色）一、二、三钱。或加肉桂一、二钱。水二盅，煎七、八分，热服。”“此理中汤之变方也。凡脾肾中虚等证，宜刚燥者，当用理中、六君之类；宜温润者，当用理阴、大营之类。欲知调补，当先察此。此方通治真阴虚弱，胀满呕哕，痰饮恶心，吐泻腹痛，妇人经迟阻滞等证。”

《临证指南医案·痢》载一案：“某，脉沉微，下痢红紫黑，舌苔粉白，并不渴饮，此太阴脾营虚寒也。仿理阴煎。当归头、白芍、炮姜、炙草、茯苓、益智。”

叶天士在此案中提到了“太阴脾营虚寒”，相对而言，我们可以把理中丸证看作“太阴脾气虚寒”。

案中仿理阴煎，但不用熟地而用白芍，且加茯苓，较理阴煎原方灵动少滞。

从理中丸到理阴煎，不但从组方思路上给我们一种全新的感觉。在实际应用中，也是对经方的一种补充和发展。

熟地一药，明代的张景岳视其为至宝，而清代的陈修园却对其几乎是深恶痛绝。自然，以熟地为主药的理阴煎方也遭到了陈修园无情而尖刻的贬驳。

陈修园在《景岳新方砭》中指出：“……景岳以庸耳俗目论药，不识刚柔燥湿之本。素喜柔润，故以归、地易人参、白术而改其名曰理阴煎。服之数剂则阴气内壅而为胀满，阴气上逆而为呕哕，阴水泛滥而为痰饮恶心，阴盛于中则上、下不交而吐泻，阴凝于内则阳不通而腹痛，阴盛于下则关元不暖而血滞经迟。不但不能治病，且以增病……吾不解庸医惯用此方，日误数人而仍不改辙者，岂尽天良之斫丧？抑亦惑于景岳夸大之言，归咎于病之深而莫救？不自知其术之谬而杀人也。”

依常理而讲，中医对一方、一药的运用，总宜按证而施，似乎完全可以统一、规范。但，“横看成岭侧成峰”，众医家对一方、一药的认识和运用往往并不完全相同。这种不同，以及在这种不同基础之上的争鸣，参与构成了丰富而多彩的中医学。

平心而论，陈修园对理阴煎方的评说，有强词夺理之嫌。但笔者在读及此一段文字时，对应今日之临床，总觉有一种针砭时弊之感。

也许和老百姓生活水平的提高、营养状况的改善有关，当今临床上需要用熟地大补的机会不是很多，至少在日常门诊病人中不多见。而误用、滥用熟地等阴柔滋补致阴气内壅、阴水泛溢者并不少见。陈修园此论，值得临证者品味。