读方与用方（55）小青龙汤治疗内伤病

小青龙汤治疗内伤病

高建忠 山西中医学院附属医院

有学者认为，小青龙汤在《金匮要略》中就是为治疗内伤杂病而设。实际上，内伤病和杂病并不完全等同，《金匮要略》中所治为杂病，与李东垣所构建的“内伤学说”中的内伤病是不同的。对小青龙汤治疗内伤病有必要特意拈出。

“青龙为神物，最难驾驭。”（喻嘉言语）用得其宜，可收桴鼓之效；用不适宜，坏事也竿影相随。《金匮要略》中即记载了小青龙汤动冲气之变证纷出。

刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中明确指出：“本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。”进一步指出：“对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。而一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂温化寒饮，以善其后。”

笔者认为，此类认识是基于小青龙汤治疗外感病而设，治疗着眼点始终在“邪气”上，则自然有伤正、损正之弊。反之，如果我们把治疗着眼点落脚在“正气”上，用治疗内伤病的思维去指导使用小青龙汤治疗内伤病，则可以久服多用。

日人在《建殊录》中载一案：“京师河原街贾人升屋传兵卫女，病，众医皆以为劳瘵，而处方亦皆无效。羸瘦日甚，旦夕且死。贾人素惧古方，然以不得已来求诊治。先生既往诊之，知其意之不信，即谢归矣。逾月其女死。其后二年，其妹亦病，贾人谒曰：'仆初有五子，其四人者皆已亡，其病皆劳瘵也。盖龄及十五，则其春正月，瘵必发，至秋八月必皆死矣。向先生所诊此其一也，亦已死矣。而今者季子年十七，亦病之，夫仆固非不知古方有其效，惧其多用峻药也。然顾缓补之剂救之，不见一有其效矣。愿先生瘳之，纵死无复所悔矣。’先生为诊之，气力沉溺，四肢惫惰，寒热往来，咳嗽殊甚。作小青龙汤及滚痰丸杂进，其岁未至八月，全复常。”

本案中，气力沉溺，四肢惫惰，患者体弱可知。尽管案中未明言服药多少，但从春正月发病，未至八月病愈，加之案中用“杂进”一语，可以推测服药时间是比较长的。如此弱体重病，如何能受得了较长时间的青龙峻剂？

实际上，方剂是否为峻剂，一方面取决于所用药物，而更重要的当取决于用量。所谓“重剂轻投”，作用也可以极为和缓。

曾治高某，女，72岁，2009年10月12日初诊。患“支气管哮喘”20余年。近几年病情明显加重，每年冬季需住院治疗。近1月来，咳喘痰鸣较甚，使用气雾剂吸入不能控制。诊见：频频咳嗽，喘促痰鸣，纳食欠佳，大便少，口干不喜多饮。精神欠佳，喜暖畏寒，面色晦暗。舌质暗紫，舌苔薄白水滑，脉沉细弦。证属阳气虚馁，寒饮内伏。治以通阳散寒化饮为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，炒苏子9g，生白芍9g，五味子9g，制附子（先煎）12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2009年10月19日二诊：药后咳喘痰鸣明显减轻，上方加红参6g，7剂，水煎服。

2009年11月5日三诊：上方服用14剂，咳喘痰鸣偶有轻微发作，精神明显好转，纳食尚可。舌质暗紫，舌苔薄白，脉细缓。转方以六君子汤加姜辛味善后。

本案患者正气虚极，连续使用21剂小青龙汤，看似通阳散寒化饮，治以祛邪。实际上，处方中温散之药使用小剂，同时加用温补阳气之品，整个治疗过程始终着眼于正气，治疗的目的在于回复正气。