保险理赔，查些什么？

这两天气温慢慢起来了，保险市场的热度也慢慢上来了。

话说最近有一类问题，不管是公众号后台还是微信私聊，问的人都不少——

为什么保险公司这么贼，非等出险了才调查？就不能投保的时候就先审核我们符不符合投保要求吗？

投保前先审核好，后面就不用担心拒赔了，不是你好我好大家好吗？

是个值得探讨的“灵魂拷问”哈。

其实这当中蕴含了很多经济学知识，是多方博弈后的结果。

保险理赔要查什么？

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要想搞懂这个问题的底层逻辑，就必须要先搞明白，保险理赔到底在查些什么，怎么查？

前两年TVB有个剧叫《守护神之保险调查》，由痞帅痞帅的黄宗泽主演，看得我女朋友尖叫不断。

这部剧讲的就是由三人组成的保险调查小分队，在调查保险理赔申请是否合理的过程中所发生的故事。

有“诈死”到国外隐姓埋名骗保的（香港失踪七年后可由法庭宣告死亡申请寿险理赔），有在国外已经查出胃癌，想回国后才买保险申请理赔的…

虽然作为影视剧演得有点夸张，保险调查员都快成神探了，但调查的手法倒是大差不差：

1）调取就诊、体检和医保卡记录

大部分保险如重疾险、寿险，对被保人的身体都有要求。

投保前如果有过一些保险公司限制的异常，将来即便出险了也不能理赔。

保险公司在接到理赔申请后，最先做的就是调取医院的记录。

除了就诊的医院之外，一般还会调查居住地和工作地附近的医院，确保投保人没有故意带病投保。

另外，跟医院一起调查的，还会有体检机构的体检记录。

像我们熟知的慈铭、美年大健康、爱康国宾之类的，对于调查员来说都是顺手一查的事儿。

重点看看投保前有没有查到过什么异常，比如结节、囊肿、大小三阳、高血压、高血糖等。

最后，对于调查员说还有个医保卡记录也是一定会调取的。

简直不要太方便，大部分人挂号、买药等记录都会一五一十地记在上面。

一顿操作下来，只要是带病投保的，八成都能查出来。

2）面谈走访

除了看“账面”的记录之外，调查员一般还会找投保人、被保人、受益人，以及相关的亲友、同事进行走访面谈。

不为别的，主要目的还是为了核实信息。

比如找被保人的领导问问请病假的情况，投保前单位有没有组织过体检，体检结果如何等。

如果是正常的理赔，各方的描述差距不会太大，但如果是故意骗保，难免有亲友会说漏嘴，给调查员一些新的线索。

小宝有位调查员朋友私下说过，个别看似像意外的谋杀案，反而是在他们理赔调查的时候被查出来的。

这行干得越久，就越觉得人性经不起考验…

3）情报共享

虽说保险公司的理赔一般是各查各的、各赔各的，但如果遇上疑点比较多的案子，各公司之间也会联合起来调查。

比如济南一男子，短期内花大价钱连着买了13家保险公司的保险，保额高达上千万，投保后没多久便驾车溺水身亡。

这13家公司一看不大对劲，联合起来誓要查他个水落石出…

经调查发现，他生前因为公司经营不善已经债务缠身了，买保险就是冲着这笔赔偿金去的。

当然，除了保险公司自己努力之外，有的时候还会寻求第三方调查机构或者公安的帮助。

所以说，骗保绝对没想象中简单，我们能想到的“妙计”，在人家专业人士眼里早就司空见惯了。

什么情况会“上大刑”？

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听起来还挺吓人的哈，感觉本来没事的也能给这些调查员上的“大刑”给吓出些毛病。

但其实大多数理赔案子可“享受”不到这些服务，主要的原因是：贵！

上面小宝罗列了几种常用的保险调查手段，不用说也能明显感觉到，这事儿太费时费力了。

表面上看好像派个人到当地调取调取记录，找相关人员聊聊天就行了。

但别忘了这些全部都得由保险公司掏钱，调查员的工资、路费、住宿费、伙食费，甚至是调查期间动用一些社会关系的成本等等等等。

这个成本大概有多高，我们看看理赔调查员的工资就能略知一二——

平均也是万把块钱，调查得越细需要的人手就越多，成本就越高。

所以保险公司轻易不给用户“上大刑”，一般的小额理赔在线就能完成审核打款。

只有一些金额较大、疑点较多的情况下才会出动调查员深入调查。

比如：

1）刚过等待期就出险，有可能是被保人投保前就已经得病了，挨过了等待期立马申请理赔进行治疗；

2）保费远高于投保人的消费水平，比如一个年收入5万的人，过去从没买过任何保险，突然集中投保了多费保单，光保费就大几万块；

3）理赔金额过大，生前欠有巨额债务，如之前的杀妻骗保案就是那个恶魔丈夫欠下了巨额赌债…

而一般的案子，比如投保后已经过了好几年，正常申请理赔是不会受到如此严苛的调查的。

随便来一个案子就掘地三尺查他个底儿朝天，对于保险公司绝对是弊大于利。

调查成本是小，影响口碑是大。

抠抠嗖嗖省那几十万的理赔款，要是有什么不合理的被曝光出来，将来就算花上百万打广告都弥补不回来。

这点保险公司其实早就看透了，从《理赔年报》能看出来各家的理赔率都很高，平均都在97%以上。

所以，只要不是我们有意为之，理赔是很正常的事儿~

为什么不在投保前查？

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投保前调查清楚，将来理赔就不会受影响，保险公司也不怕错赔，

这种看起来你好我好大家好的方式之所以没被采用，背后的道理就一个：

贵！

上面小宝分析了，保险的理赔调查成本非常高。

有的老铁可能会认为，成本高就高呗，反正是保险公司掏钱。

但有商业思维的都知道，羊毛出在羊身上，这些成本最后全部都会转嫁到投保人身上。

如果把调查放在投保之前，投保的人远比理赔的人多，调查成本成倍增长，会导致保险的保费其贵无比。

另外，保司的理赔调查还可以针对客户的理赔情况针对性调查，但要是放在投保前调查，调查的范围可就太大、成本太高了。

就好比一个要理赔脑肿瘤的客户，保司只需要调查一下他活动范围内有头颅影像检查能力的医院即可。

一个城市可能也就几家医院有这种条件，调查完了没有问题，理赔就行。

但如果是放在投保前调查，因为保司不知道我们身体有什么风险，所以每家医院都得排查一遍，成本非常高。

如此一来保险将会沦为穷人买不起，富人不需要的奢侈品…

可行性并不高，所以经过权衡之后，还是认为现在这种模式对双方更有利的说。

好了，最后记住一句话：身正不怕影子斜！