骨科精读 | 从髋关节的解剖到手术入路全过程，你要的解答全在这！

01
髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）
图1　髋关节前侧入路皮肤切口
图2　髋关节前侧入路浅层神经界面
图3　髋关节前侧入路深层神经界面
髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。

01

适应证

（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。

02

体位

图4　髋关节前侧入路体位
患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。

03

操作要点

（1）浅层：
切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：
牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
02
髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）
图5　髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）
该切口分直切口和弧形切口两种形式，前者以股骨大粗隆为中心，经股骨大粗隆外侧和股骨干外侧至大粗隆远端5cm处纵行切开；后者起于髂前上棘后外侧2.5cm处，弧形向后下延伸，经股骨大粗隆后侧1/3至股骨外侧。该入路经臀中肌及阔筋膜张肌间隙进入（图5）。

01

适应证

（1）股骨颈骨折切开复位内固定术。
（2）人工全髋关节置换术。
（3）股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。
（4）人工股骨头置换术。
（5）股骨颈肿瘤切除术。
（6）股骨粗隆间截骨术。

02

体位

图6　髋关节外侧入路体位
患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患侧尽量靠近手术床边缘（图6）。

03

操作要点

（1）浅层：
沿皮肤切口切开后，暴露阔筋膜，沿阔筋膜张肌后缘切开阔筋膜并向前牵开阔筋膜张肌，可见切口近侧的臀中肌及切口远侧的股外侧肌。钝性分离臀中肌和阔筋膜张肌，注意分离横穿肌间隙的臀上动脉，予以切断结扎。向后侧牵开臀中肌，即可显露前上方关节囊及其表面的脂肪组织。极度外旋髋关节后钝性分离关节囊及其表面的脂肪组织，以电刀自股骨大粗隆基底部下缘处切断股外侧肌的起始部并向远端翻转，显露大粗隆基底及股骨干近端。
（2）深层：
图7　股骨大粗隆截骨显露关节囊前外侧
图8　沿股骨颈方向纵向切开髋关节囊前部，于股骨颈基底及髋臼上缘横行切开关节囊，显露股骨头、颈及髋臼上缘
将臀中肌前部肌纤维及臀小肌自股骨大粗隆剥离可以充分显露髋臼及股骨颈，或者用骨刀或者线锯将臀中肌及臀小肌附着于股骨大粗隆处的骨质凿下连同肌肉一并翻向近端显露髋关节囊的前外侧（图7）。屈曲髋关节松弛股神经血管使之远离术野，沿股骨颈方向钝性剥离关节囊、起自关节囊的股直肌返折头及止于关节囊的髂腰肌肌腱，显露髋臼前缘。沿股骨颈方向纵向切开髋关节囊前部，于股骨颈基底及髋臼上缘横行切开关节囊，使关节囊切口呈工字形，显露股骨头、颈及髋臼上缘，剪断股骨头韧带，外旋下肢使股骨头脱出髋臼，于髋臼周缘骨质中插入Homan牵开器充分显露髋臼（图8）。
03
髋关节后外侧入路（Kocher入路、Gibson入路）
图9　髋关节后外侧入路皮肤切口
由Kocher和Langenbeck首先应用，随后由Gibson加以改良推广。切口起自髂后上棘前方6～8cm臀大肌前缘表面，向远端经股骨大粗隆顶端沿股骨前缘向远端至大粗隆下方8cm处（图9）。该入路不需要从髂骨上剥离臀中肌及臀小肌，不需要做股骨大粗隆截骨，保持了臀中肌大部的完整性，并且不影响髂胫束的功能，有利于患者术后早期进行功能康复。

01

适应证

（1）股骨颈骨折切开复位内固定术。
（2）人工全髋关节置换术。
（3）股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。
（4）人工股骨头置换术。
（5）股骨颈肿瘤切除术。
（6）股骨粗隆间截骨术。

02

体位

图10　髋关节后外侧入路体位
患者取仰卧位，患侧股骨大粗隆尽量靠近手术床边缘（图10）。

03

操作要点

（1）浅层：
沿皮肤切口切开，暴露阔筋膜，沿皮肤切口线切开阔筋膜并向前牵开阔筋膜张肌，向后牵开臀大肌，可见切口近侧的臀中肌及切口远侧的股外侧肌。
（2）深层：
自股骨大粗隆处切断臀中肌肌腱前部止点，保留附着于股骨大粗隆顶端后侧的臀中肌肌腱，向后上沿臀中肌肌纤维方向切开。切口远端切开股外侧肌直达股骨，注意分离结扎旋股外侧动脉横支。内收股骨，显露股骨大粗隆前部的臀小肌止点和髂股韧带，切断臀小肌止点和髂股韧带，并自股骨粗隆间嵴切断股外侧肌起点，进一步内收股骨可显露髋关节囊前部。纵行或者T形切开关节囊，极度内收外旋下肢，即可将股骨头脱出髋臼。
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髋关节后侧入路
图11　髋关节后侧入路切口
髋关节后侧入路是人工髋关节置换术最常采用的入路之一。切口起自髂后上棘外下方5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大粗隆后缘，远端沿股骨干方向延伸5cm。髋关节屈曲90°时，可以以股骨大粗隆后缘为中心，做一长10～15cm的纵行直切口（图11）。该入路操作安全，显露充分并且不损伤髋关节外展装置，有利于患者术后功能康复。

01

适应证

（1）髋关节成形术。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换术。
（4）人工髋关节术后翻修术。
（5）髋关节后脱位切开复位术。
（6）股方肌骨瓣移植术。
（7）化脓性髋关节炎切开引流。
（8）髋关节后方游离体摘除术。
（9）髋关节后方肿瘤切除术。
（10）髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折切开复位术。

02

体位

图12　髋关节后侧入路体位
患者取健侧卧位，骨盆前后于耻骨联合及骶骨处分别以腰托固定，健侧肢体呈伸直位，骨突部位垫软垫，患侧髋膝呈屈曲位（图12）。

03

操作要点

（1）浅层：
图13　髋关节后侧入路浅层分离：沿臀大肌肌纤维方向钝性分开
沿皮肤切口切开臀大肌筋膜及阔筋膜，显露臀大肌及股外侧肌，沿臀大肌肌纤维方向钝性分开并切开其在阔筋膜附着处5cm（图13），分离臀大肌时注意结扎臀上动脉及臀下动脉的分支及其伴行静脉。
（2）深层：
图14　髋关节后侧入路深层解剖
图15A　自股骨转子间窝髋关节外旋肌群的止点处切断外旋短肌
图15B　股骨颈纵轴方向纵行切开关节囊，显露整个髋臼及股骨头
图16　将股骨头脱出髋臼，显露整个髋臼及股骨头
向前、后方向牵开臀大肌即可显露深部附着于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织。坐骨神经于梨状肌下缘沿髋关节外旋短肌（闭孔内肌、上孖肌、下孖肌、股方肌）浅面下行至大腿后部（图14），在臀部坐骨神经位于脂肪组织内，将其连同脂肪组织一起向后内侧牵开。内旋髋关节，使外旋肌群紧张同时可以将坐骨神经远离术野。自股骨转子间窝髋关节外旋肌群的止点处切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌，向后翻开髋关节外旋肌群，即可显露髋关节囊后部（图15A）。如果要充分显露髋关节囊后部，可将股方肌上部自其止点处切断，股方肌血运丰富，注意止血。沿股骨颈纵轴方向纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼后缘（图15B）。屈髋、屈膝，内旋股骨即可将股骨头脱出髋臼，显露整个髋臼及股骨头（图16）。
05
髋关节内侧入路
图17　髋关节内侧入路皮肤切口
1908年首先由Ludloff描述，Ferguson、Hoppenfeld和deBoer对该入路加以改良，通过股骨内收肌群间隙显露股骨颈内下方、股骨小粗隆及股骨上段内侧面。主要用于治疗先天性髋关节脱位伴髋关节屈曲外展及外旋畸形的患者。切口起自耻骨结节下方3cm处，沿长收肌向远端纵行切开（图17）。

01

适应证

（1）闭孔神经切断术。
（2）股内收肌切断术。
（3）髂腰肌松解术。
（4）股骨颈内下方肿瘤活检术及切除术。
（5）股骨上段内侧肿瘤活检术及切除术。

02

体位

图18　髋关节内侧入路体位
患者取仰卧位，患侧髋关节屈曲、外旋、外展，患肢足底低于健侧膝关节内侧（图18）。

03

操作要点

（1）浅层：
图19　髋关节内侧入路局部解剖
沿皮肤切口切开筋膜，沿长收肌和股薄肌间的肌间隙钝性分离（图19）。
（2）深层：
分别向前后牵开长收肌及股薄肌，显露出短收肌及其浅面的闭孔神经前支，向前内侧牵开短收肌，显露大收肌及位于其浅面的闭孔神经后支，继续沿短收肌和大收肌间的肌间隙分离，直至股骨小粗隆，于股骨小粗隆下方置一窄Homann牵开器显露出髂腰肌肌腱。
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