膝骨性关节炎当从虚从瘀论治
(2019-08-13 21:22:45)
长安医学——关中李氏骨伤学术流派
作者：刘德玉
中医对膝骨关节炎的认识
肝肾亏虚、精血不足为本膝骨关节炎在中医学中隶属于“膝痹”“骨痹”范畴，病位在筋骨，其本在肝肾。《素问·阴阳应象大论》说：“肝藏血，主筋，肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋。”“肾藏精，主骨生髓，其华在发，其充在骨。”肝藏血而肾藏精，肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即说肝肾同源、精血同源。精血充足，筋骨得其养，使得筋强骨健。该病好发于中老年人，且发病率较高，因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚，精血衰少，使筋骨失于濡养而不用，筋骨失养，筋不束骨，关节失稳，屈伸不利，骨质不充，软骨退化，骨质增生，筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础，在此基础上才易感受风寒湿外邪，故笔者认为，膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚为本，而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。
瘀血阻痹为标瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液运行，血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外，停留于体内而致瘀。气为血帅，血为气母，元气虚则推动血运行之气不足或无力统血，从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络，形成瘀血，痹阻关节。《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出正气亏虚，无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络，久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰其肌肉枯，气道涩。”瘀血即成，脉络不通，关节失气血滋养，发为“骨痹”。由此可见，瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致。《医林改错》曰：“痹有瘀血。”高士宗亦曰：“痹，闭也，血气凝涩则不行也。”早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老，而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关，且随年龄增长，发病率增加，可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。
此外，在膝骨性关节炎发生发展过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻。
膝骨关节炎中医治则
膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实，肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键。外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。
膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在的肝肾亏虚，精血不足，运化无力，筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物，又是其致病因素。无论是气血亏虚，无力运行，还是外邪痹阻，都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生。中老年人虚越重，瘀越重，反之，瘀又会致虚，两者相互联系，互相影响，形成恶性循环，因此我们提出“虚”和“瘀”并存的观点，共同构成了膝骨性关节炎的病因病机，体现本病的“本虚标实”。
根据“急则治其标，缓则治其本”的思想，膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。笔者临床自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草，加减用药，疗效满意。主要取其补肝肾强筋骨，益气养血，活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效。若偏热者加益母草、蒲公英；偏寒者加桂枝、肉桂；偏湿者加薏苡仁、苍术、黄柏；偏阴虚者加枸杞子、山药；偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；偏血虚者加阿胶；肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神。
典型病案
鲁某，男，68岁，2015年3月10日来诊。诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年。患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻，未予重视。1年前双膝关节疼痛加重，活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象，休息后症状稍减，确诊为“双膝骨性关节炎”。患者乏力、懒言，出汗畏风寒，失眠，面色少华，痛苦面容，舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络瘀曲，脉细涩。
辨证属肝肾亏虚，瘀血痹阻。治宜补益肝肾，活血止痛，祛瘀通络。选用自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30g，熟地黄15g，白芍15g，淫羊藿12g，肉苁蓉12g，黑附片6g（先煎），木瓜15g，骨碎补12g，怀牛膝15g，当归12g，丹参15g，土鳖虫12g，延胡索12g，鸡血藤15g，夜交藤15g，合欢皮12g，三七10g（冲服），茯苓12g，甘草10g。14剂，水煎服，分早晚温服。
3月24日复诊：双膝关节疼痛明显减轻，双膝肿胀已消，畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则，继续服用上方。
按语：患者年老体弱，肝肾亏虚，肾精虚弱，无力化肝血，致使血不荣筋骨，不荣则痛，出现膝关节疼痛、筋脉拘挛、屈伸不利、活动受限等；气血不足，累积日久，运行失常，致气滞血瘀，痹阻关节，不通则痛，故见关节疼痛拒按、面色无华、少气懒言、舌质暗淡、舌下脉络瘀曲、脉细涩等；血不利则为水，可见关节肿胀。方中重用黄芪取其补气健脾、升阳举陷，其善入脾胃经，补气之圣药，取“气为血之帅”“气行则血行”之意，间接起到祛瘀止痛的效果，熟地黄归肝肾经，补血益精、补肾填髓，两药共为君药，共奏补肝益肾，祛瘀生新；淫羊藿、肉苁蓉、骨碎补补益肝肾，强筋健骨，怀牛膝补益肝肾、强壮筋骨、活血化瘀，引药下行，助君药补肝益肾、筋坚骨强之功；痹病日久，肝肾亏虚，日久气血不足，无力鼓动血脉，停留于骨关节局部，形成瘀血，不能濡养筋骨脉络，不通、不荣而痛，以当归、丹参、土鳖虫、延胡索等补血养血，活血通络，祛瘀止痛，三七具有化瘀不伤正的优点；木瓜、鸡血藤尤专入肝益筋走血，舒筋活络，7药共为佐药，寓“通则不痛”“荣则不痛”之理，同时还寓“治风先治血，血行风自灭”之意；黑附片散寒止痛，补火助阳以驱寒；茯苓利水消肿；夜交藤、合欢皮解郁安神利睡眠；白芍养血敛阴，柔肝止痛，与甘草相配缓急止痛，甘草还具有调和诸药功能。诸药合用，既着眼于补益肝肾以治其本，又着眼于活血化瘀、通络止痛以治其标，并兼顾祛风散寒，除痹痛。标本同治，补通结合，补而不滞，通不伤正，补益肝肾而益精髓，活血化瘀而通血脉，使精血旺盛而筋骨强健，瘀血得去而新血得生，共奏补益肝肾、活血逐瘀、通络止痛之功。（刘德玉陕西中医药大学附属医院）