王辉萍证治经验
一、不孕症
不孕症脉证错综复杂，虚实夹杂，又受月经周期的影响，故辨证治疗灵活多变。不孕证的主要原因大都是肝肾不足，而气滞、血瘀、痰湿等为标，治疗时调补肝肾为主，但宜先调经治标，临床上辨证与辨病相结合，参合月经周期的生理变化，灵活掌握攻补调经时机，合理处方用药。
1．治疗不孕，先行调经。
男子以精为主，女子以血为主，精足血盛，阴阳交畅，胚胎易结。虽然生殖的根本是以肾气、天癸、精血为基础，但月经正常与否，既能反映冲任精血的盛衰，又能影响冲任精血，故调经在不孕症治疗中十分重要。所以治不孕症，第一阶段采取先治病调经的原则，使肝郁、气滞、痰湿等证显著改善，气血调和，五脏安和，经脉通畅，冲任充盛，经事准时自下，第二阶段的治疗即可顺利进行。
肝气不舒、气血失和是月经失调而不孕的重要因素，不孕症患者婚久不孕，求子心切，情志不舒，肝气郁结，加上社会、家庭等因素，容易出现月经失调、痛经、经前乳胀、经前头痛、临经泄泻诸证，常以解郁利气的宜郁通经汤加减治疗，以当归、白芍、柴胡、郁金、香附等为主，同时对患者耐心疏导，多方解释，缓和患者迫切得子的紧张心理，使肝气得舒，肝血得养，经调而助孕。
以气血亏虚为主的患者，用毓麟珠加减治疗，此方补血健脾，使后天生化有源，冲任满盈，胞宫及生殖机能不断发育成熟、完善，月事按时下。另外如有生殖道炎症时，辨病辨证结合，治以活血化瘀，清热除湿与调摄冲任同用。
2．补肾治本，温润添精。
不孕症妇女经过疏肝健脾，调理气血，清热除湿等治疗，气血充盈流畅，月经按期而至，此时标证已去，肾虚诸证如腰酸耳鸣、阴道干燥、性欲低下等症相应突出，治疗遂转入第二阶段－－调补肝肾。
《内经》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见无子的根本在于肾气不足。肝肾同源，精血相生，肝气舒，肾精方泄。水不涵木，木燥烁精，更难成孕。不孕症病程长，病情交叉夹杂，阴阳两虚。治疗转为调补肝肾，温润添精。采用《傅青主女科》定经汤意，舒肝肾之气，补肝肾之精，以熟地、菟丝子益精，当归、白芍养血，柴胡舒肝，再加仙灵脾、巴戟天温肾阳，山萸肉、丹皮泻火滋阴，广木香健脾顺气，此方阴阳并补而温润添精。同时注意月经周期的阴阳消长，采用分段治疗方法周期性灵活用药，能符合人体生理状态的阴阳平衡。月经前半期如增殖期，治疗以滋补肝肾之精，益气养血为主；月经后半期为分泌期，治疗重在温肾阳而补精血；月经期用药以行气理血为主。诸法按月事周而复始，灵活加减。
二、闭经
闭经的成因与肾气、天癸、冲任的盛衰及胞宫的营养发育情况直接相关，并与脏腑功能的失调有密切联系，所以临床上也多见肝肾不足、气血虚亏及气滞血瘀的类型。
生殖系统的生长发育，需赖先天肾的作用，又靠后天脾胃的补养，如果先天不足、早产或后天失调、营养不良及疾病侵袭，则肾精减少，影响机体发育，导致天癸生成不足，从而延迟月经周期。临证时详细询问，了解有关先天不足，后天重病、大病的损伤，从而判断“天癸”的盈缺、肾气的虚实，掌握闭经的真正原因。另外还须了解患者工作学习生活情况，闭经患者中以青春期少女较多，尤其以高中阶段的学生为常见，究其原因，大都学习普遍紧张，导致心理压力过大，或工作繁忙，加上家庭社会因素等造成情绪不舒，除主诉闭经外，有胸闷、胁胀、多思忧愁、注意力不集中，寐少等。《万氏女科》说：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而不行。”因此，在辨证上则以气滞肝郁为主。
在治疗方面，强调通经活血理论，泻实补虚贵时机。虚者，气血肝肾不足；实者，气滞血瘀与痰湿。故养血活血是主法，行气舒肝常左右行使，常用丹参、香附、桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎等，其变化在于虚者重以补，实者主以攻。
气血不足闭经，先以“圣愈汤”补益气血，同时注重益气健脾，待气血渐复后，再逐步加用活血通经之品；气滞血瘀者，以逍遥合桃红四物加减；肝肾不足者，补益肝肾，同时注意阳气生化推动。
另外，运用温阳行气之品治疗闭经，以调整人体脏腑机能，阴阳平衡。循“脾得阳助健运旺，经血有源冲任盈；肾得阳助精气足，天癸至盛月经调；血得阳助运行畅，血海满盈经自通；寒湿痰浊用温阳，益火之源消阴翳。”处方用药常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、葫芦巴及肉桂、鹿角等。
妇女以阴血为主，以肾为本，初诊病不宜过用峻猛破气破血、砍伐正气之品，以免虚不耐攻或经行过度，或即使月经被迫来潮，下次闭经又难免。要获得治疗闭经良效，必须正确辨证，治疗时掌握攻补时机，使阴阳平衡，气血调畅。
三、经期诸证
经期诸证是指月经前后出现的各种证候，是除了痛经、腰酸等妇科情况以外的全身各种症状。在历代文献中，本证记载不多，现在研究的也颇少。根据临床体会及文献所见，对经期诸证进行了归纳探讨。
1．对经期诸证作了详细的证候归类。
经期诸证包括了全身各系统的病变，表现为临床各科的多种症状，较为复杂。总结收集了50余个，按系统归纳整理成如下六类：
(1)精神神经系证候：经前头痛、经行眩晕、经行不寐、昏厥、烦燥易怒、癫狂、痫证、抽搐、震颤、胁痛、精神异常、明显疲乏等。
(2)消化系证候：经行泄泻、呕吐、腹胀、善食、口疮(口糜、口疳)等。
(3)出血性证候：经行吐血(错经、逆经、倒经)目衄、耳衄、乳衄、脐内出血、便血(差经)、指(趾)甲下出血、紫癜等。
(4)泌尿生殖系统证候：经前乳胀、经行浮肿、吊阴痛、环腰痛、下腹重痛、泄水、小便痛、尿频、尿感、性欲亢进、外阴搔痒、外阴溃疡、阴吹等。
(5)外感呼吸系证候：经行发热(触经伤寒、触经感冒)、热入血室、感冒(血伤风)、喘息、咳嗽(血痰)、声哑、鼻溢、身痛等。
(6)皮肤证候：经行瘾疹(风疹块)、面部痤疮(粉刺)、手足起泡、皮肤疮疹(血风疮)、全身皮肤及粘膜红斑大疮。
另外，还有经期吐蛔、目暗、四肢麻木、口渴、腿痛等。
2．主张经期诸证归属于中医妇科月经病。
经期诸证按现代医学理论，似可全部归属于“经前期紧张综合征”，但王师认为两者不能划等号。本证有出现经行时，也有出现于月经方净的经后者，加之证候繁多，范围较广，故不能由现代医学某一疾病所包括。例如经行腹泻患者，经方净的经后者，加之证候繁多，范围较广故不能由现代医学某一疾病所包括。例如经行腹泻患者，或原有慢性肠炎史，平时较少发作，每值经行或经前，肝强脾弱，旧病易发，当不可把慢性肠炎排除，认为只是肠道的水份潴留。又如经行感冒，在四季不分的云贵地区发病率很高，其他地区就相对少见，这种明显的区域差异，也不能单纯地解释为呼吸道粘膜的水肿，这类情况并不非少见，因此说明经期诸证牵涉面较大，可以包括经前期紧张综合征，但两者不相等同。
本证各证候可以单纯出现，也可以成群出现，因人而异，不尽相同。例如经行吐血、经行发热、经行吐泻等大都单独出现；而经前乳胀或经前头痛常与烦躁易怒同时出现。更有经前头痛、经前乳胀和经行泄泻呈交叉型出现的。证候虽各异，病机也不同，然与经期都密切相关，是机体各系统发生紊乱而产生的综合病态。应将“经期诸候”归属于中医妇科月经病中，作为一个独立病种，按病机分类型，进行辨证施治。
3．经期诸证病机主要是阴阳乖戾和冲任失调。
经期诸证包括多种证候，故病因病机较为复杂。但主要由于经前后的阴阳乖戾和冲任失调，表现为肝脾诸脏功能失常，尤以肝为主。临床辨证时，肝病有肝郁气滞、肝旺脾虚、肝阳上亢、肝胃实热、肝肾阴虚；脾虚可致湿盛，包括湿热，痰湿和寒湿，也可引起心脾不足、气血两虚；肾虚主要为肾阴虚或肝肾阴虚，其次是肾阳虚。此外，因气滞致血瘀，因虚损致营卫失和，临床上都不少见，经期若存在各种失调和失常的因素，情绪波动或心理变化都易诱发本证。
4．经期诸证的治疗以和法为主。
经期诸证的症状虽各异，但病机主要是冲任失调、肝脾肾病变，故治则首先是调冲任、理气血、以和法为主，然后按临床表现，分别辨证施治。如肝郁气滞，治则为疏肝理气，和血调经。治疗时一要抓住特点，谨守病机，二要辨证以诸证表现为重点，又须结合月经情况，标本兼顾。同时，因本证发病时间有特殊性，用药时机必须灵活掌握。如经前症状同时或即将出现前即开始用药，至经行症状缓解时方停药，连续数个疗程，可获良效。另外，经期前后易情绪波动和出现心理变化，应避免不良刺激和进行心理治疗是十分重要的。
四、滑治(习惯性流产)
堕胎或小产连续发生三次以上者，称为“滑胎”，现代医学称“习惯性流产”。其临床特点是屡孕屡堕，每次流产往往发生于同一妊娠月“应期而堕”。其流产过程与一般流产相同。
滑胎的病因病机主要是胎元不固，导致胎元不固的原因有虚有实。虚者多因肾虚、气血虚弱，导致系胎、固胎、养胎之精、气、血亏虚，使胎元不固发为流产；实者常因血热、血瘀，而致养胎、载胎之气血失调，使胎元不固发为流产。临床上以虚证或虚中夹实者多见。
体质因素，后天人为的因素，如过度劳力、不节房事，或刮宫过频、跌仆创伤等都可引起流产。其病机主要是肾气不固，封藏失职。故习惯性流产的治疗之法，首重补肾以固本。肾藏精，主生殖，胎络系于肾，肾气以载胎，肾旺方能荫胎。然肾气之滋长，又赖后天脾胃水谷精气以滋养，故须辅以健脾益气之法。妇女以血为主，经、孕、产、乳都以血为用。因此除补肾健脾之外，尚须佐以养血，肾脾气血充沛，体质健壮，则胎元旺盛，便可发育成长。
滑胎的治疗以预防为主，重视孕前调治及孕后早治。有习惯性流产史或有二次自然流产的患者，怀孕不宜太密，一般二次怀孕时间以间隔一年为宜。并要预培其损，主要针对流产的原因治疗。治法以补肾健脾，益气养血，调补冲任，主方选泰山磐石散，方由人参、黄芪、当归、续断、黄芩、川芎、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米等药组成。防治本病须于下次未孕之前，加以调摄，俾能增强体质，预防再次流产。若流产后出现月经过少、月经后期、闭经或继发不孕，则按各病诊治。并指导最佳时间受孕。
孕后须早治。首先要早期诊断。对月经过期不潮者测基础体温以观察妊娠的可能，部分患者常有月经不调或刚停经，早期流产已见端倪，对此类患者尤需尽快确诊妊娠，确诊妊娠时，则应绝对禁止房事，并用安胎之法治疗。一般安胎到超过以往流产发生的孕月为宜。治法以补肾健肾，养血安胎，方选寿胎丸加党参、白术、首乌、杜仲。重用菟丝子、菟丝子为补肾安胎之首选药物，性味辛甘平，入肾、脾、肝三经，能补肝肾，益精髓。
总之，对于滑胎的治疗，王师认为应以预防为主，重视孕前调治，以利预培其损，恢复健康，增强体质，孕后补肾益气，固摄冲任，则胎自安。
五、更年期综合征(绝经前诸证)
妇女在绝经前后(45～55岁)出现或轻或重或久或暂的一些证候，如月经紊乱，烘热汗出，阵发性潮热面红，五心烦热；或头晕耳鸣、烦燥易怒，情绪不稳、易于激动；或情志异常，失眠心悸，浮肿便溏，皮肤感觉异常等，可持续3～5年，称“绝经前后诸证”。亦称“经断前后诸证”。西医称“更年期综合征”。本病可见40岁前的早发绝经，或55岁后的晚发绝经。双侧卵巢切除或因放疗等缘故，破坏卵巢功能者，亦可出现此证。
妇女在绝经前后，机体由阴阳均衡向衰退的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾阴阳易于失和，进而导致脏腑功能失调。多数妇女通过脏腑之间的调节，能顺利度过这段时期；部分妇女由于体质较弱，以及产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神等因素的影响，不能自身调节，而出现一系列脏腑功能紊乱。其致病机理主要为肾虚。妇女49岁左右，肾气渐衰，冲任亏损，天癸将绝，精气不足，阴阳失去平衡，故出现肾阴阳失调的现象，阳失潜藏；或肾阳虚衰，经脉失期温养等阴阳失调的现象，从而影响脏腑功能，以致出现种种机能失常症状。故肾虚为疾病之本。肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，则表现为阴虚阳亢之象；肾阳虚，命门火衰，脾土失煦，则出现脾肾阳虚之候。肾精不足，心阴虚而心阳亢，可致心肾不交。此外，尚有肝气郁结，心脾两虚导致气血失调，影响冲任，而出现绝经前后诸证者。
更年期综合征的治疗重在滋肾补肾，调和阴阳，并根据有关脏腑病证予以调节。用药不可肆意攻伐，过用辛燥苦寒之品，以免劫津伤阴，犯虚虚之戒。
1．对于肾虚、气血两虚者，治疗以补肾养血，调和阴阳。方拟补肾协调方。处方：仙灵脾12g 巴戟天10g 山茱萸肉8g 黄柏10g 当归10g 龙骨30g 制香附15g。仙灵脾、巴戟天补肾温阳，萸肉滋阴止汗，黄柏泻火育阴，当归补血调经，龙骨安神敛汗，香附理气解郁。
2．对于心神不定、无故惊恐、善忘失眠、心悸心慌及意识障碍者，治疗以养心安神，祛痰定惊。方拟定志方。处方：党参10g 茯苓20g 炙远志10g 石菖蒲15g 广郁金15g 炒枣仁15g 当归12g 白芍10g 龙骨30g 磁石30g。党参补气安神益智，石菖蒲开心利窍、茯苓善镇惊悸、当归、白芍生血补心、补虚益损，郁金解结理气、枣仁敛汗除烦，远志祛痰除惊，磁石、龙骨镇惊安神。
总之，更年期综合征的治疗，重在“调”字，即滋肾补肾，调和阴阳，除药物调理外，还应配合心理治疗，务宜解除思想顾虑，保持精神愉快，心情舒畅，同时还宜适当作些户处运动，则收效满意。