神医叶天士“络病”的实质是“瘀水互患”
导读：叶天士的络病理论和他的治络法在后世发挥地很多，也一直指导着临床，然而，叶天士自己的“络病”的实质究竟是什么？治络法是叶天士独特治疗手法之一，近年来颇为医界注目，但由于叶氏言多分散、简略，故而对于络病之病理实质的探讨日渐增多。这些结论的概念比较模糊，特别是后者，尤其显得含混，对指导临床确有影响。尽管络病主要属于瘀血证的范围，这点似有公认的趋势，但也有文章指出，所谓邪深居隐伏之处的含义就不一定单指瘀血、血络，也指气分幽隐之处的病变。（《浙江中医药副刊·叶天士学说研究专辑（一）》载“对叶天士治络法的探讨”）这种幽隐之处的病理实质到底是什么呢？至今未见得出清晰和确切的结论。我认为，整个络病的病理实质就是不同程度和比例的瘀水互患，而所谓幽隐之处的病理实质就更是如此。瘀，是指瘀血，是营血的病变；水，包括痰、饮、湿等，是津液的病变。气不仅为血之帅，而且也是津液在人体内运行的根本动力。唐容川说：“气之所至，水亦无不至焉。”这就是指气对津液的推动作用，所以，在病理上，就诚如陈修园所指出那样“气滞水亦滞，气行水亦行”。由于气是营血和津液的共同推动力，因而长久的气结，不仅会引起血瘀，也会引起水滞。另一方面，津液要润泽营血，防止血液呈浓、粘、凝、聚的状态，从而保障营血能正常运动于体内，这就决定了津血之间亲密无间、形影不离的关系。因而血瘀之后，津液就难免不受其牵连而滞留，同样，当津液滞留时，营血也会因此而瘀滞。按叶氏的说法，络病的病机主要在于一个久字，即“初病气结在经，久则血伤入络”，就是说血伤是因为气结久了的缘故，气结是因，血伤是果。叶氏明确指出：“久病在络，气血皆窒”；“气钝血滞，日渐瘀痹”。这就是说络病乃气血同病，所以治络的目的，是使“血无凝著，气可宣通”。用虫类药物治疗，也是为了“追拨沉混气血之邪”。根据中医基础理论来看，既然久病而致气钝血滞，那么，哪有津液独自安然无恙的道理呢？所以，我认为络病的病理实质是瘀水互患，只不过瘀水之间的程度、比例在具体的表现上有各自不同的特点罢了，但是，谁也不能因为络病外在症状表现上的差异，就否定这种病理实质。叶氏在关于络病的治疗和论述中，对瘀水互患的问题不仅是感觉到了，而且常常加以具体的阐述。如《临证指南医案》张案说：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”徐某案中说：“气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适，伏饮在于肝络，辛以通之。”席案说：“经几年宿病，病必在络，痛非虚症，因久延，体质气馁，遇食物不适，或情怀郁勃，痰因气滞，气阻血瘀，诸脉逆乱，频吐污浊而大便反秘。”汪案说：“痛在胁肋，游走不一，渐至痰多，手足少力，初病两年，寝食如常，今年入夏病甚，此非脏腑之病，乃由经脉，继及络。”华案说：“腹痛三年，时发时止，面色明亮，是饮邪，亦酒湿酿成，因怒左胁有形，痛绕腹中，及胸背诸俞，乃络空，饮气逆攻入络。”陆案说：“病起忧虑上损，两年调整，几经反复，今夏心胸右胁之间常有不舒之象，此气血郁少展，支脉中必有痰饮气阻。”某案说：“夏秋湿热疟痢，正虚邪内留，混入血络结成癥瘕疟母。”至于叶氏在各种病症中谈及络病，用瘀水并治之药者，更是难以枚举。谭案说“心痛引背，口涌清涎，肢冷，气塞脘中，此为脾厥心痛，病在络病，例用辛香。高良姜、片姜黄、生茅术、公丁香柄、草果仁、厚朴。”徐灵胎注“此乃寒痰当加痰药。”某案说：“伏梁病在络，日后当血凝之虑，脉数左大，是共征也。”虽未言及有水，方中则用了泽泻、茯苓、益母草，由此可见，瘀水互患作为络病的病理实质，在理论上完全合乎逻辑推理，在叶氏的临床实践中也能找到确切的，也是众多的依据。另外，叶氏对络病用药禁忌的制定，也是自觉和不自觉地根据络病乃瘀水互患这个特点而进行归纳的。如：一、“通血络润补，勿投燥热劫液”，汪案禁用“辛香破气”。忌用辛香破气很容易理解，络病乃气病之深而及津血者，辛香破气，只会由破气而加重络病的程度。由于津血合和是血正常运行的重要条件，因此，津亏（或燥痰）血瘀亦是络病瘀水互患的表现形式之一，对这类络病，采取通血络润补的治则是理所当然的事。而燥热劫液之品，不仅会加重瘀血，而且会因劫液导致炼液成痰，加重瘀水互患的病理。津血之性，均是得寒则凝，得温则行，苦寒过度，只会加重瘀水互患。因此，苦寒阻碍，将伤损人体阳气，阳气受损，不能温煦络脉，可见苦寒阻碍，乃于络病治疗大不相宜者。瘀水为有形之邪，宜通利血络使之消散，即使络虚，也当“通补为宜”，更何况，滋腻阴浊之品每多阻滞气机，当然与之不宜。华岫云说“唯用辛润宣通，不用酸寒敛清以留邪”；“用药大旨每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛清呆补，此其治疗大法也”。其禁忌者，都能用瘀水互患乃有形之邪来得到合理的解释与说明。综上所述，叶氏络病的病理机制是气钝血滞，病理实质是瘀水互患。这个结论就使邪深居隐伏之处的说法有了确切和清晰的概念，因而也就更能有效地指导临床实践。注：本文选摘自《郭贞卿医论医话集》，学苑出版社，2010年8月。
