日问302：血钾高了，原因是啥？
“ 血钾高的可能原因”
一名50多岁的男性，脑干延髓部位明确的梗死灶。
2年前他就梗死过，结果好了伤疤忘了疼，血压也不控制了，抗血小板药物也不吃了
结果这次又发病了
只是，奇怪的是，他出现了高钾血症，血钾6.0mmol/L，其他的肾功能指标，如肌酐是正常的。
那么，导致高钾血症有哪些原因呢？
钾在人体的含量和分布具有如下的规律：
当细胞外钾或细胞内钠增加时，可激活细胞膜上的Na+/K+-ATP酶，将细胞内钠排出，细胞外钾转移入细胞内，以保持细胞内、外正常的电位差，这个过程中需消耗1个分子ATP，使 3个Na+排出，2个K+进入细胞内，即所谓的钠钾泵。
钠钾泵示意图↑↑↑
钾离子：
1、轻度高钾：5.5-6.0 mmol/L
2、中度高钾：6.1-7.0 mmol/L
3、重度高钾：≧7.0mmol/L，或≧5.5mmol/L但有心电图改变或肌肉软弱麻痹等临床表现
原因包括：一、摄入过多
1、饮食：
香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等
低钠高钾的食盐代用品
2、静脉输入含钾溶液：
某些含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、
氯化钾
3、快速大量输血：
二、排泄减少
1、肾小球滤过率下降：在无尿情况下，钾将以每天0.7mmol/L速度增长
2、肾小管排钾减少：肾上腺皮质功能减退；低肾素性低醛固酮症；肾小管酸中毒；氮质血症；长期使用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶）；减少钾排泄的其他药物（ACEI、肝素、非甾体类抗炎药）
三、钾的分布改变
1、组织损伤；2、组织缺氧；3、药物（β-阻滞剂、α-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒）；4、酸中毒。
四、“假性高钾血症”
1、血样检测前经过低温保存或运输；2、试管内溶血；3、注射针采血时用力抽吸；4、静脉穿刺技术不良，止血带结扎时间过长，使缺血细胞中的钾释出增多，血浆和血清钾浓度都增高；5、血液凝固可释出钾，如血小板增多、白细胞增多。此时仅血清钾增高，血浆钾浓度不变；
患者一旦出现高钾血症，可能会有如下的临床表现：
一、神经肌肉症状
感觉：早期常有肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白和湿冷等类似缺血现象；肌力：严重者可出现吞咽、发音及呼吸困难，甚至上行性瘫痪、松弛性四肢瘫痪。腱反射可能消失，通常不累及颅神经支配肌肉；高级认识及精神：中枢神经系统可表现为烦躁不安、昏厥及神志不清。
二、心血管系统
1、通常出现心搏徐缓和心律失常2、严重者心律失常，甚至心室纤颤导致心脏停搏；3、ECG是诊断高钾血症程度的重要参考指标（快速而准确的方法）。
高血钾的心电图改变↑↑↑
1、血清钾﹥5.5～6.5 mmol/L 时：出现基底窄而高尖的 T 波。2、血清钾 >7～8 mmol/L 时：P-R 间期延长，P 波渐消失，QRS渐变宽（ R 波渐低，S 波渐深），ST 段与 T 波融合，Q-T 间期缩短。3、血清钾﹥9～10 mmol/L 时：以上改变综合后可使 ECG 呈正弦波形、心室颤动、心脏停搏。
三、其他临床表现
1、高血钾者多数有少尿或尿毒症临床表现，2、高血钾可使乙酰胆碱释放增加，故引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状；3、当高血钾抑制呼吸时，可导致呼吸停止。4、血钾过高可使肾素降低、皮质醇增高、胰岛素增加，胰高糖素分泌同时增加。
治疗包括：一、轻度高钾血症的治疗
轻症患者治疗原发病，去除能引起血钾继续升高的因素：停（减）经口、静脉的含钾饮食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和药物（保钾利尿剂和 ACEI 类药物）；控制感染，减少细胞分解；供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾。
二、中度高钾血症的治疗
必须立即注射葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠液，使钾离子尽快转移入细胞内，降低血钾浓度，同时除去引起高血钾的病因及给予低钾饮食。
三、严重高钾血症的治疗
主要措施：
1、对抗高钾血症对心肌的毒性
2、促进钾离子进入细胞内、促进钾排泄
①、短暂急救性治疗：对抗高钾血症对心肌的毒性——注射钙盐
严重心律紊乱时应立即在心电图监护下，10%葡萄糖酸钙10~20ml+等量25%葡萄糖液静注，在数min内即可见效。
继续在1L葡萄糖液中加入10%葡萄糖钙20~40ml静滴。并观察心电图改变，如心电图恢复，但血钾并未恢复，仍须以10%葡萄糖酸钙作预防治疗。
②、促进钾离子转入细胞内
（1）输注碳酸氢钠溶液：5%碳酸氢钠溶液60~100ml静脉注射，再继续静脉滴注100~200ml；不
肾功能不全及心功能不全者应慎用
低血钙时纠正酸中毒会进一步降低血钙，故应先静注钙剂。
③ 胰岛素及葡萄糖的使用：
是最可靠的使钾离子进入细胞而降低血钾的方法。
25%葡萄糖溶液100~200ml，每5g糖加入1U胰岛素，静脉滴注，可使钾离子转入细胞内，
必要时每3~4h重复使用。
④ β肾上腺素能激动剂：如沙丁胺醇，可使钾离子进入细胞内。可予沙丁胺醇20mg加入5%右旋糖酐液（D5W）100ml中，静脉滴注10~15分钟。
3、促进钾排泄治疗
（1）利尿剂：排钾利尿剂，如呋塞米、依他尼酸和噻嗪类利尿剂。
肾功能衰竭或醛固酮减少症患者，对此利尿剂敏感性减低或缺乏
心力衰竭或其他水肿状态的患者则具有排钾消肿的双重效果。
（2）阳离子交换树脂及山梨醇：
本法效果较差、也较慢，所以对严重的急性血钾升高不能迅速奏效，须先使用前述治疗方法，使血钾控制到适当程度后再用，作为一种继续防治措施。含钠树脂最大缺点是使过多钠离子吸收，在排水、排钠有障碍的病人易导致水肿及心力衰竭。如果有这种潜在危险时，可选用含钙离子树脂。
（3）透析疗法：①当血清钾浓度超过6.5mmol/L时，需要进行透析治疗，透析是最快和最有效的方法；
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