痛经常见病 辨证却非易
你好!
来信询问有关痛经的问题,今日利用闲暇在此逐一讨论。
痛经，顾名思义是发生在月经经期或经期前后的腹痛,故亦称“经行腹痛”。
痛经发生的机理,你认为是“气血运行不畅,不通则痛”所致,就一般情况而论,确是如此。但是,造成气血运行不畅的原因很多,因寒湿阻滞,或湿热蕴结,或肝郁气滞等,均可导致气血运行不畅,不通则痛,发为痛经。古人特别强调寒邪致病,不过,也有气血不足,精亏血少,胞脉失养而成的“不荣则痛”的虚证。还有虚实错杂等。因此在认识本病的时候,应细审病机,抓住主要矛盾。
你说痛经既然以腹痛为主证,那么是否可按内科腹痛的辨证规律来处理痛经呢?我认为不全面。就辨疼痛的性质来说,大多以冷痛,绞痛,喜温属寒;刺痛,灼痛属热；喜按属虚；拒按属实；胀甚于痛或痛无定处,多属气滞；痛甚于胀,痛处固定,或痛如锥刺多属血瘀等等,这些内容和内科的辨证基本相似,但由于痛经属妇科月经疾病,因此还要了解腹痛与月经的关系,月经周期,经量、色、质的情况,结合兼证,舌脉等综合分析。从时间上辨,痛在经前或经期多属实,经后痛属虚。从疼痛的部位辨,痛在小腹正中属肾、属血瘀,痛在小腹一侧或两侧属肝、属气滞。从月经的量、色、质来辨,月经后延量少、色正常、经血排出不畅或有小块,多属气滞,若经色紫黯、块多、痛剧时经行不畅,血块排出后痛减,多属血瘀,因此辨证要突出结合月经的有关情况,《景岳全书·妇人规》说:“经行腹痛,证有虚实,实者或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虛者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前,经通而痛自减, 虚痛者于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚,大多可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实,有滞无滞,于此可察。但实中有虚,虚中也有实,此当于形气禀质兼而辨之。”此论述可作为我们辨证时的参考。
论治上，疼痛剧烈时,“急則治标”以止痛为主。可用针灸或单方、验方以求迅速止痛,待症状缓解后,再辨证施治。一般实证气滞血瘀者以通调血气为主,可用血腑逐瘀汤加减，寒湿阻滞者宜散寒除湿,温经止痛,可用温经汤化載;气血虚弱者,宜益气养血,可用三才大补丸调补肝肾，方选《傳青主女科》调肝肠;虚实兼夹者在补虚中可佐通调之品。本病在痛止后治疗并未结束,仍需继续调治数月,以期巩固疗效。
以上是痛经一般辨证施治原则,不过我在临证中常喜用四逆散为基础上加减治疗各种痛经,也能收到较好止痛效果,寒湿者四逆散加台乌、艾叶,甚者加吴萸、桂枝,适当加入利湿之品，如苡仁、苍朮、茯苓等;肝郁气滞者四逆散合金铃子散，酌加香附、姜黄、青藤香等;肝郁血瘀者四逆散合失关散酌加益母草,鸡血藤;甚者可投血府逐瘀汤;湿热蕴结者四逆散合四妙散，酌加贯伸、士茯苓、椿根皮,肝郁血虚者四逆散合四物汤合方化裁,如乌艾四逆、金铃四逆、失笑四逆、四妙四逆,四物四逆,以及逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。为什么选用四逆散呢?主要取本方疏肝理气、导滞止痛之功,且药味简单,加减灵活,配以不同方药可治疗多种原因所致的痛经,如体质较差者以积壳易枳实,有行气止痛之效,而无苦降之弊,如需缓急止痛白芍用量可大至24-30克甚者60克,兼血行瘀滞者赤白芍同用。
当然临证时痛经的证型及兼夹证远较上述讨论内容复杂,单用一个四逆散加减是不够的,不过由于痛经与肝的密切关系,实证的气滞血瘀,虚证的血虚精亏都可导致肝的病理改变,而致气血的逆乱,造成经络阻滞或失荣,从而加重痛经,故治疗中始终兼顾疏肝理气,调肝养肝。
由于疼痛是一个自觉证状,除病人发病时的主观感觉外,到目前为止,还不能用客观方法和数据来检测其病情的深浅轻重,因此对疗效判定还不能标准化,这是临床报道中疗效差异较大的原因之一。不过,随着医学科学的发展,相信今后是可以用统一标准来判定对本病的疗效的,而且治愈率也将大大提高。
祝
成都中医学院 杨家林