主动脉瓣狭窄综述
导 语
主动脉瓣狭窄是一种渐进性疾病，疾病终末期将会出现左室流出道阻塞，导致心脏搏出量减少、运动能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。主动脉瓣狭窄发病率随着年龄增长而增加，50-59 岁人群发病率仅约为 0.2%，而 80-90 岁老年人发病率则为 9.8%，75 岁以上老年人总发病率为 2.8%。
正常主动脉瓣与主动脉瓣狭窄超声心动图比较
主动脉瓣狭窄分为先天性病变和后天性病变。
后天性病变多为风湿性主动脉瓣病变和老年性退行性主动脉瓣钙化。先天性主动脉瓣狭窄常见有：
①主动脉瓣下狭窄：隔膜型和肌型。
②主动脉瓣膜狭窄：双叶多见。
③主动脉膜上狭窄：隔膜型、沙漏型、发育不良型。
超声表现
1. 主动脉瓣上狭窄超声表现
（1） 主动脉窦部以上的主动脉内有异常隔膜样或嵴状突起，从而导致管腔狭窄。隔膜型可有狭窄后扩张，嵴状型可显示局限性主动脉狭窄。
（2） 由于主动脉局限性狭窄，左室排血受阻，压力增高，使左室心肌肥厚，多呈对称性。
（3） 彩色多普勒：可显示狭窄区血流束变细，并有血流加速现象，远侧呈五色镶嵌状血流，于升主动脉近端探及收缩期高速湍流颇谱。
主动脉瓣膜上狭窄模式图
箭头所指为主动脉瓣上管腔狭窄
狭窄处可见五彩花彩血流
2. 主动脉瓣膜狭窄超声表现
（1） 左室长轴切面可见主动脉瓣膜增厚、回声增强，呈结节状，变形、僵硬，收缩期瓣叶开放受限，瓣口缩小，突向主动脉腔内，主动脉短轴切面可见主动脉瓣膜，瓣环增厚，回声增强，瓣口变形，面积缩小。
（2） 左室腔扩大。室间隔及左室后壁增厚。
（3） 左M型心底波群测量主动脉右冠瓣和无冠瓣的开放幅度＜15mm为狭窄，面积小开2cm2。主动脉根部增厚，回声增强，运动幅度减低。
（4） 彩色多普勒：收缩期可见源于主动脉瓣口细窄以蓝色为主的五彩镶嵌射流束延伸入升主动脉内，射流束进入升主动脉后散开呈喷泉状。脉冲多普勒于心室收缩期在升主动脉腔内可记录到高速湍流频谱。
主动脉瓣膜狭窄模式图
主动脉瓣叶钙化
主动脉瓣口流速5.56m/s
狭窄所致左室肥厚
(图片由丁香园注册用户夏威夷的风提供)
3. 主动脉瓣下狭窄超声表现
（1） 在主动脉瓣下3cm处有一纤维隔膜形成，造成左室流出道狭窄。或者在主动脉瓣下约1.0-3.0cm处有环形肌肥厚，导致左室流出道遂道样狭窄。
（2） 狭窄部位以下的左室呈对称性肥厚，其厚度与狭窄程度相关。
（3） 乳头肌也可表现肥厚，使左室腔相对变小。
（4） 彩色多普勒：狭窄口处血流束变细，流速增高，呈五色镶嵌状血流。于主动脉瓣下可探及收缩期高速湍流频谱。
主动脉瓣膜下狭窄模式图：
左室流出道蓝色花彩血流
主动脉瓣下隔膜
主动脉瓣下流速4.1m/s
(图片由丁香园注册用户日暮苍山远提供)
疾病阶段
主动脉瓣狭窄危险因素
主动脉瓣狭窄的发病机制包括解剖结构、遗传和临床因素。许多三叶主动脉瓣的患者会出现瓣叶钙化，但先天性二叶主动脉瓣患者分别占 <70 岁和≥70 岁因严重主动脉瓣狭窄行瓣膜置换患者的 60% 和 40%。美国人群二叶主动脉瓣发病率为 1-2%，几乎所有该病患者需要行主动脉瓣置换。
尽管风湿性心脏病可以引起主动脉瓣狭窄，但在美国和欧洲，风湿性心脏病已少见，而在欠发达国家，该病发病率仍较高，因此，在这些国家，提高初级预防（治疗链球菌感染）很有必要。
疾病预防
主动脉瓣钙化狭窄是细胞和分子水平主动介导的疾病。疾病初始和进展阶段组织水平存在差异，这种差异在发现疾病早期阶段相关临床因素与进展阶段不同的研究中也同样存在。例如，尽管主动脉瓣硬化与血脂水平升高有关，但没有一致的证据表明血清 LDL 水平升高加速疾病进展。类似的，主动脉瓣膜疾病进展也与系统性炎症标志物无关。
疾病早期至进展期组织水平的转变或许解释了前瞻性随机临床试验中降脂治疗不能有效改善轻中度主动脉瓣硬化疾病进展或主动脉瓣相关事件发生。
一旦出现瓣叶疾病，血流动力学受影响程度与年龄、男性、狭窄严重程度和瓣叶钙化程度相关。2-5 年期间，只有 10-15% 主动脉瓣硬化患者会出现瓣膜阻塞，但一旦出现阻塞，即便是轻度阻塞，几乎所有患者出现进展性狭窄，而且绝大多数最终需要行瓣膜置换。
平均而言，最大跨瓣膜速度每年增加 0.1-0.3m/s，平均跨瓣膜压力阶差每年增加 3-10mmHg，而瓣膜面积每年减少 0.1cm2。这些平均值在一定程度上起到建议患者的作用，但无法精确预测何时需要行主动脉瓣置换，因为血流动力学进展因人而异，而且往往随着狭窄进一步严重而加速进展。另外，瓣膜狭窄严重程度与症状有无也并非存在必然的联系。
主动脉瓣狭窄
——一种系统性疾病
多方面证据表明主动脉瓣狭窄不单纯是局限于瓣叶的机械性问题。主动脉瓣狭窄影响左心室和全身脉管系统，当然还影响瓣膜本身。
就解剖学而言，组织异常钙化影响整个心血管系统，而不仅仅是主动脉瓣。另外经常出现升主动脉扩张，而且可能需要在瓣膜置换同时解决这一问题。由于主动脉瓣钙 化狭窄和先天性二叶主动脉瓣表型存在重叠，主动脉瓣狭窄和主动脉瓣扩张之间关系错综复杂。二叶主动脉瓣患者与三叶主动脉瓣相比，主动脉瓣直径较大、主动脉 夹层长期风险高。
一些主动脉瓣狭窄患者会出现血管发育异常消化道出血，这与获得性缺乏 vWD 因子多聚体相关。血流通过狭窄的瓣膜时产生异常的剪切力使得 vWD 多聚体解螺旋从而被特定血浆金属蛋白酶清除。低水平 vWD 因子影响血小板功能并且倾向于形成新生血管，而这些异常可以在瓣膜置换后得到纠正。临床上，出血增加和血栓事件之间有着复杂的相互作用，一些研究表明主动脉瓣狭窄患者凝血酶形成和血小板活性增加。
在纳入人群与 CHS 研究相似的多种族动脉粥样硬化研究（MESA）中，主动脉瓣钙化使心血管事件风险增加 50%。相似的，Heinz Nixdorf Recall 研究表明主动脉瓣膜钙化程度为 Framingham 心脏研究心血管事件预测危险因素提供了附加价值。主动脉瓣膜硬化是否是冠脉疾病的标志或反映系统性炎症等潜在危险因素有待进一步研究证实。
主动脉瓣置换时机
主动脉瓣狭窄患者临床转归取决于临床症状、瓣膜阻塞严重程度和左心室对压力负荷的反应。患者评估和临床决策需对以上三方面进行全面考虑。
临床证据有无是临床决策的关键因素。充分的证据显示不论症状类型或严重性或对药物治疗的反应如何，主动脉瓣置换延长症状严重主动脉瓣狭窄患者的生命。但是， 我们需要准确的测量狭窄的程度来保证症状是由瓣膜阻塞引起的，而非冠脉、肺动脉或系统性疾病引起的。研究表明，有典型临床症状，最大跨瓣膜速度≥4m/s 而且瓣叶钙化不动可确诊为严重主动脉瓣狭窄。
相 反，对于无症状主动脉瓣狭窄且左心室收缩功能正常患者，测量狭窄严重程度的用处在于识别很快将会出现症状的患者，因此也就意味着需要频繁随访并考虑选择性 干预。干预措施直至出现症状后才需要实施，因为猝死风险少于干预风险，即便是在瓣膜阻塞很严重的情况下。对于狭窄十分严重的患者，症状发生率非常高，因 此，选择性瓣膜置换在某些病例中是合理的。
考虑到临床症状对于临床决策的重要性，家庭医生和 心脏科医生面对有劳力性呼吸困难、胸痛或眩晕症状的老年人时需警惕收缩期杂音的出现。对于主动脉瓣严重狭窄但无症状的患者，应详细询问运动耐量，因为瓣膜 阻塞逐渐恶化的过程中患者可能为了缓解症状不自觉的限制运动。如临床病史不明确，标准跑步机运动测试或有助于发现跑步引起的症状以及客观测量运动能力。
当瓣膜出现钙化，跨瓣膜速度轻度增加（3-4m/s）或平均跨瓣膜压力阶差轻度升高（20-40mmHg）但计算的瓣膜面积小于 1.0cm2 时，评估主动脉瓣狭窄严重程度具有一定的难度。这种情况也被称之为低血流、低压力阶差主动脉瓣狭窄，往往发生于左室射血分数小于 50% 的患者。这些患者可能存在严重主动脉瓣狭窄且后负荷匹配不佳从而导致左室功能障碍，主动脉瓣膜置换有助于延长生存并改善射血分数。
另外，低剂量多巴酚丁胺负荷超声对于此类患者是一种有用的附加测试手段，负荷试验期间，若跨瓣膜速度增加至≥4m/s 而瓣膜面积持续 <1.0cm2，说明主动脉瓣膜严重狭窄。相反，若跨瓣膜速度小于 4m/s 或瓣膜面积增加则考虑中度瓣膜阻塞，需要进一步考虑导致左心室功能不全的其他原因和心衰药物治疗。
诊断射血分数正常的低血流、低压力阶差重度主动脉瓣狭窄非常具有挑战性，因为该诊断取决于瓣膜面积和体积流率。在有症状主动脉瓣膜钙化和瓣叶运动减弱的患者中，瓣膜面积 0.6cm2 每平方人体表面积，心搏出量小于 35ml/m2，可以诊断为重度主动脉瓣狭窄。这种情况多见于左室肥厚、心室容积小、舒张功能不全以及轴向缩短减小的老年女性。
主动脉瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄的干预目标是缓解症状，改善运动能力和生活治疗并延长生命。间接的生理获益包括改善左室功能和逆转左室肥厚。如果患者总生存期限大于 1 年，术后 2 年症状改善且生存可能性大于 25%，可以考虑行主动脉瓣置换。
判 断手术风险和正确选择干预措施需要多方面考量，包括评估并存的冠脉疾病、其它瓣膜病变和非心脏疾病、体质、侵入性和非侵入性检查结果和总生存期限等。对于 这些方面的评估需要瓣膜病专家、影像学专家、介入心脏科医生、外科医生、麻醉师以及老年学科专家等多学科临床医生共同参与才能达到最佳效果，不同学科医生 组成“心脏团队”，制定个体化的主动脉瓣置换风险 - 获益分析。另外，患者及家属也应该参与到临床决策中，从而体现患者的选择和价值。
外科主动脉瓣置换仍是标准治疗方案，除了不适合手术或预计外科死亡风险高的患者。单纯主动脉瓣置换，30 天外科死亡率少于 3%，而主动脉瓣置换联合冠脉搭桥手术死亡率接近 4.5%。主动脉瓣置换术成功并康复之后，总生存率与年龄匹配的无主动脉瓣狭窄成年人相似。
瓣膜置换类型包括生物瓣和机械瓣，选择主要衡量生物瓣带来的重复手术风险和机械瓣带来的华法林抗凝相关风险。机械瓣适用于年龄小于 60 岁且无抗凝禁忌症 的患者，因为机械瓣使用寿命较长。其中一个例外是育龄妇女，育龄妇女首选生物瓣，因为机械瓣会带来抗凝和血栓形成风险。对于年龄大于 70 岁的患者，优先选择生物瓣，因为瓣膜持久性随年龄增长而增长，而且避免了抗凝风险。对于 60-70 岁之间的患者，在医生和患者共同商讨之后，根据患者的偏好进行选择。
经导管主动脉瓣置换（TAVR）推荐用于有症状严重主动脉瓣狭窄且存在外科手术禁忌（术后 1 年预测死亡或手术严重并发症大于 50%）、牵涉 3 个主要器官系统的疾病状态且术后改善可能性不大或存在瓣膜严重钙化、主动脉瓣易碎等严重手术障碍的患者。一项前瞻性、随机临床试验表明 TAVR 使 2 年全因死亡率从 68% 降至 43.4%，同时改善症状和生活治疗。
TAVR 还可以作为有症状的高危严重主动脉瓣狭窄但适合外科手术治疗患者的替代治疗方案。随机研究表明对于此类患者，TAVR 和外科瓣膜置换临床转归相似，1 年死亡率分别为 24.2% 和 26.8%，3 年随访结果与之一致。STS-PROM 评分可用于估算外科手术 30 天内死亡风险，其它测量指标也会影响手术风险。目前手术高危定义为 STS-PROM 评分 >8%，中重度虚弱，多于其它两个器官系统的不可逆的病变或可能的外科手术阻碍。
随机试验表明 TVAR 术后 30 天内较外科瓣膜置换术后 30 天内某些类型并发症发生更为频繁，这些并发症包括卒中（分别为 4.9-5.5% 和 2.4-6.2%）、严重血管并发症（分别为 5.9%-11% 和 1.7-3.2%）、中重度瓣膜旁主动脉瓣返流（分别为 10.0-12.2% 和 0.9%-1.3%）以及起搏器植入（分别为 3.8-19.8% 和 3.6-7.1%），有研究报道 TVAR 相关不良事件发生率正在下降。随着技术的发展和临床经验的愈加丰富，并发症尤其是残留瓣膜旁漏的减少，TAVR 的市场似乎正在扩大。
球囊主动脉瓣扩张仅部分改善血流动力学，该效益也被操作并发症风险和 6 个月内狭窄高复发率抵消。球囊主动脉瓣扩张现在只偶尔用于血流动力学代偿的患者，作为 TAVR 或外科手术的桥梁。
多 学科综合选择治疗方案的进一步重要的功能是避免术后症状改善或生活质量获益甚少的患者实施昂贵的、高危的而且最终无效的操作。这部分患者包括生存期非常有 限、左室不可逆损伤、严重肺部疾病、因神经或肌肉骨骼疾病而运动受损、进展性痴呆或其它系统性疾病患者，对于这些患者应给与专业的姑息治疗。
本文病例来自超声时间，文章内容为 Otto 博士（美国华盛顿大学医学院）和 Prendergast 博士（英国约翰拉德克利夫医院）发表在 2014 年 8 月 21 日的 NEJM 杂志。
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