温阳、补阳、通阳，同中有异 ？
温阳、补阳与通阳是治疗阳气相关病变的常用方法，在实际运用中，因对其内涵或相应方药的性能认识不清，时常可见对这些治法的误用或乱用，造成理、法、方、药的不一致。兹据中医药学的原理，对这些方法加以辨析厘正。温阳即运用温热性质的方药，扶助阳气以治疗寒证的一种方法。寒证的成因无外乎“阴盛则寒”（《素问·阴阳应象大论》）与“阳虚则外寒”（《素问·调经论》），其基本治疗原则是“寒者热之”（《素问·至真要大论》）与“疗寒以热药”（《神农本草经》）。寒证有表里虚实之分。表寒者每由外寒所致，可表现为寒邪袭表，如太阳伤寒、风寒感冒等病证，此当辛温解表，药如麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方如麻黄汤、荆防败毒散等；或寒入经脉，如寒痹等，此治当温经散寒，药选桂枝、细辛、川乌、草乌、羌活等，方如当归四逆汤、乌头汤等。里寒则有实有虚，实者多由寒邪入中，如寒邪客胃之胃痛、阴寒凝滞之胸痹、寒邪内阻或寒滞肝脉之腹痛等，治疗均宜温阳散寒，药选桂枝、细辛、干姜、高良姜、吴茱萸、乌药、香附、茴香等，方如良附丸、理中汤、瓜蒌薤白白酒汤、暖肝煎、天台乌药散等；虚者则因于阳气不足，治当温补，方法参见“补阳”。
补阳即运用甘温或咸温或辛热之方药，补益阳气以治疗阳虚证的一种方法，属“虚者补之”的范畴。阳虚，即阳气不足（可理解为量的减少或水平低下），常由禀赋不足，或久病耗损而形成，往往是气虚的进一步发展，呈现出功能减退的状态。西医学的心功能衰竭、肾功能衰竭、甲状腺功能降低等每可见到这种情况。因肾阳为一身诸阳之本，脏腑阳气皆生发于此，因而补阳往往着眼于温补肾阳。阳虚因涉及脏腑不同而表现有别，如心阳虚可见心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；肺阳虚可见咳喘无力，自汗怕风，易感冒等；脾阳虚可见脘腹胀满且午后明显，喜温喜按，纳差，便溏等；肾阳虚可见腰膝酸痛，尿清便溏，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉弱等。但其共有的，且具特异性的表现是在气虚（神疲乏力）的基础上，复加程度不同的畏寒肢冷及病情遇寒易发作或加重。在某些特定情况下，阳虚作为病理基础还可出现以下变证：①导致病理产物的产生，如推运无力可致血瘀，温化无力可致痰饮、水停等，并可再进一步衍生其他病变，如水饮凌心射肺可见悸、喘、肿、冷、绀等，痰饮中阻可见呕吐或眩晕等。若大汗耗伤心阳，肾脏阴寒之水气乘虚上逆，可发为奔豚之病，临证可见先有脐下悸动，旋即逆气上冲，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。②因虚致热，临证可见发热（多为低热）而欲近衣，形寒怯冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软等，此因脾肾阳虚、火不归原所致；或可见两颧淡红如妆，游移不定，足胫逆冷，脉浮大或微细欲绝，此因下元虚衰，真阳浮越而致，为真寒假热之戴阳证。③亡阳致脱，阳气耗甚，失摄而脱，临证可见冷汗淋漓，呼吸微弱，下利清谷，四肢厥冷，脉微欲绝等，此为亡阳的危重证候。治疗阳虚当用温补，具体用药要点是：①用温热药，如附子、肉桂、炮姜以扶助阳气，如理中汤、附子理中汤。②用补气药，如黄芪、党参等以改变阳虚的基础，如黄芪建中汤、补阳还五汤等。③温补肾阳是提升阳气水平最根本的方法，常用药物有鹿茸、淫羊藿、巴戟天、仙茅、杜仲、锁阳、肉苁蓉、补骨脂等，方用四神丸、菟丝子丸等。④当阳气衰微、阴寒内盛而见亡阳欲脱之征，治当回阳救逆，急用温补，如四逆汤、参附汤等。⑤“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，因深知阴阳互根的原理，张景岳才提出如此真知灼见通阳即运用辛温或温热药以治疗阳气阻遏的一种方法。阳气呈现流动、弥散状态，具有煦养作用，当机体遭遇寒、痰、饮、水、湿等病理因素时，阳气即易被阻遏，难以流动。若临证见恶寒发热，头身疼痛，脉浮紧，此因于风寒侵袭、寒遏卫阳所致；若表现为胸痛、感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息、不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细等，多因素体胸阳不足，阴寒乘袭，寒凝气滞，痹阻胸阳所致；若临证见胸闷如窒而痛，气短喘促，痰多，眩晕，恶呕，纳差，肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻，脉滑等，此为痰浊结滞，盘踞于胸，阳失舒展；若临证见胃脘痞闷，胃中有振水音，呕吐清水痰涎，或水入即吐，脘腹喜温畏冷，或“背寒如掌大”（《金匮要略》），口渴不欲饮，头晕目眩，大便或溏，舌苔白滑，脉弦细而滑，此为过食生冷，或过用寒凉药物，或久病伤脾，运化无力，水停为饮，饮留遏阳。治疗阳遏，法当通阳。如何通阳？叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”又言：“通阳必用辛热。”即在温阳基础上才能通阳。具体说来，通阳要明阳遏之因。病因一除，阳气自通。因于寒凝者，当温散而通之，用药多选桂枝、薤白、细辛、白酒等，方用瓜蒌薤白白酒汤加减；寒遏卫阳者，当辛温以通之，用药多选麻黄、桂枝、荆芥、防风等，方用麻黄汤、荆防败毒散加减；因于痰壅者，当化痰而通之，用药多择瓜蒌、薤白、半夏等，方用瓜蒌薤白半夏汤加减；因于寒湿或饮停者，当温化而通之，用药多选茯苓、白术、桂枝、泽泻、半夏、白蔻仁、厚朴、草果、通草等，方用胃苓汤、苓桂术甘汤、小半夏汤等。就笔者的临证体会看，如着眼于通阳，桂枝可作为通用之药。除了常以辛散与温散通阳外，叶天士还提出了温病中的通阳方法，他在《温热论》中说：“温热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便。”对此，清末民初医家陈光淞释言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”蒲辅周先生对此概括为“淡以通阳”。此属常中之变，但解阳困之理则是一致的。由上述可以看出，温阳、补阳、通阳三法各有所适，同中有异。只有吃透其意，才能恰当运用。寒证无论虚实，均宜温阳，用药多辛温或辛热。但实寒者宜温散，虚寒者宜温补，阳遏者宜温通。
阳气不足，有相对、绝对之分。绝对者即阳气亏虚，此涉体质或内环境；相对者属阴寒太盛或阳气阻遏，阳气量未减少而敷布受碍。实寒、虚寒均有怕冷的表现。一般认为，畏寒（得温则减）者属阳虚，恶寒（得温不减）者属阳遏。对此，临证时并不易区分把握。笔者认为，抓住以下要点或可更易鉴别：冷在平时者为阳虚，冷在病时者为阳遏；冷在全身者为阳虚，冷在局部者为阳遏。温阳药的辛温或辛热重在扶助或激发阳气，可看作外源热，如炉火之加热，有之则暖，无之则凉，用之则可促使阳气迅速恢复、驱逐阴寒之邪外出，但久用则易耗阴津，故只宜暂用。张景岳将附子列为“药中四维”之一，火神派医家祝味菊更是称附子“为百药之长”，即在于其大热，性峻烈，个性鲜明，在阴极盛或阳极衰之际，往往能旋踵激发释放阳气，犹如离照当空，阴霾自散。补阳药则重在补充阳气生发之源，恢复阳气的质与量，可看作内源热。换言之，补阳即是要补充或合成体内的阳性物质。这是一个缓慢的过程，但阳气一旦恢复，则能从根本上纠正阳虚体质或改变阳虚的内环境。犹如电池蓄电，充盈后则会动力倍增。此即如王冰所言：“益火之源，以消阴翳。”现代有研究认为，许多阳性物质和神经递质有关，温阳药主要是促使递质释放，瞬间发挥作用，补阳药则主要是将合成递质储备起来，慢慢释放。这或有助于理解温阳与补阳的区别。
