糊涂交班，盲目操作被炸飞，记黑龙江双鸭山锅炉爆炸事故

▲锅炉爆炸事故案例插图①

时间：某年12月4日，上午

地点：黑龙江省双鸭山包装制品厂

十二月份的大清早，黑龙江省双鸭山市早已是冰天雪地，换了谁都不会愿意在这个时候掀开被子、钻出被窝、离开热乎的炕头而走到外面冰凉入骨的银色世界中去。陈师傅（化名）也同样留恋温暖的被窝，可惜他却必须起床了，因为今天他值白班，马上就要到交班的点啦，算上洗漱、吃早饭和通勤时间，赶到他的单位——双鸭山包装制品厂——的时间应该是刚刚好和值夜班的王师傅（化名）进行交班。作为一名司炉工，他向来都觉得交班就像是一个人把一群人的生命交付到他手中，所以他对待交班工作的手续总是很仔细——不过，也许应该说：除了今天之外。

如果陈师傅知道这是自己最后一次感受自家炕头的温热的话，他会不会多捂几分钟再起床？他会不会在当天也仔细认真地进行交班？可惜，世上没有如果。

一次“过度随意”的交班——事发之前

时间回溯到当天6点40分，当时双鸭山包装制品厂的司炉工王师傅还在值夜班，他发现锅炉出口的蒸汽压力竟然只有0.39兆帕，已经不能满足生产车间的用汽要求。王师傅值班一晚上没合眼，这会儿有点睡意上来了，粗略评估了一下，决定将分汽缸的主汽阀关闭，停止了炉排转动，，关闭了鼓风机，使得锅炉处于压火状态，生产车间也没有供汽而停止了工作。

▲锅炉蒸汽压力的等级对于正常生产工作而言非常重要

7点50分左右，赶到单位的白班司炉工陈师傅和王师傅完成了交班，他看王师傅已经有点困了，于是并没有太仔细的和王师傅交换锅炉运行信息，直接签字完成了交班。带着困意的陈师傅也没多说什么，直接就去休息室吃早饭了。

待进入锅炉车间之后，由于没有和王师傅交换信息，陈师傅为了尽快给生产车间供汽使其恢复生产，就按照往常的操作，盲目启动了锅炉，并加大燃烧。

到8点40分，陈师傅发现水位表看不见水位，就找到吃过早饭准备回家的王师傅，问他锅炉内部水位情况，王师傅则表示锅炉压火时已经上满水了。

▲锅炉作业对于水位高度是有特定的的要求的

听到这，陈师傅才反应过来自己交班的时候，还没有搞清楚锅炉的状态，就直接开炉加大燃烧了，似乎有些不妥。于是他告别了王师傅之后，连忙赶回锅炉车间，想要去开排污阀放水来判断锅炉是满水，还是缺水。不曾想，平时很少开的排污阀，此刻他竟然费尽力气还打不开。

为了尽快确认锅炉的水位情况，陈师傅找来了同事小李（化名），小李力气大是单位公认的，可没想到，即便是小李来了，同样费尽了力气，排污阀仍然纹丝不动。陈师傅急了，忙把这个情况汇报给了司炉班班长老杨（化名），老杨也是个雷厉风行的人，听完陈师傅说的话，找了一把管扳子就来到锅炉间，然后把管扳子套在排污阀的扳手上准备和小李两人强行打开排污阀。

5死5伤——惨烈的锅炉大爆炸

老杨刚使上大劲，异变陡生，先是听到排污阀口发出刺耳的嘶的声音，他心知不妙，却已经来不及反应了，一声巨响随即而来，锅炉爆炸了！

大量的饱和水迅速膨胀释放出了巨大的能量，汹涌的高温汽浪在冲击波的裹挟之下爆发而出，瞬间就将整个锅炉设备彻底摧毁——4根下降管拔脱飞出，最远达到了六七十米；锅筒向前冲出五米，撞向墙壁，翻了个底朝天；甚至连炉排和底座都向前移动了两米多。

同时，锅炉爆炸所形成的强大冲击波也将毗邻的小锅炉房四周的墙壁全部推倒，可谓是夷为平地，形成一片废墟。爆炸中心附近厂房的房顶、门窗被锅炉碎片、炸飞的砖块砸出了许许多多的空洞，可谓是“满目疮痍”，更有甚者，锅炉房附近的一条高压输电线直接被打断。

▲锅炉爆炸事故案例插图②

在排污阀口的老杨和小李当场被高温汽浪烫死，在锅炉前操作的陈师傅重伤；隔壁休息室内两人一死一伤；毗邻该锅炉车间的小锅炉房内两人也是一死一伤；还有一名电工在事发时间段路过锅炉房附近，被爆炸炸飞的管子打中头部，抢救无效死亡；另外有2名远离锅炉房干活的工人师傅，也被炸飞的砖块击中受伤。

操作不当还是质量问题——为什么会爆炸？

事故发生之后，调查小组对事发锅炉的前后管板、锅筒、烟管、集箱和下降管等部位分别取样进行了各种检测分析，包括化学成分、机械性能、金相组织等。结果表明，用于制造锅炉的钢材均符合标准要求，这也就说明了该锅炉的生产单位——佳木斯锅炉制造厂——是没有偷工减料的，但是在生产制造工艺方面还是存在一些不达标的问题，比如说焊脚高度、坡口尺寸、熔深高度等都没有达到标准的设计要求，当然，这些都是小瑕疵，还不是导致锅炉爆炸的主要原因。

▲事故锅炉的化学成分检验分析结果认为完全达标

从金相组织分析也可以看出，锅炉的烟管和锅筒下部都没有发现过热或者过烧的组织，这也就意味着锅炉爆炸前，并没有出现过严重的缺水现象，那么问题到底在哪里呢？

▲锅炉爆炸事故案例插图③

经过调查小组的彻底分析，他们发现导致爆炸的原因最终还是集中在两个方面：

• 在主汽阀关闭的情况下加大燃烧：夜班司炉工王师傅在交班之前，由于蒸汽压力不足，不能满足车间生产的需求，就将进入分汽缸的主汽阀关闭，生产车间也停工了。而白班司炉工陈师傅在交班之时，两人并没有就锅炉的状态进行足够的信息交流，而接班之后，为了尽快向车间供汽，陈师傅在没有监视压力表的情况下，加大燃烧，加上当时，锅筒内水位很高，汽空间很小，蒸汽压力上升非常之快，形成了超压；

• 安全阀锈死拒动：调查小组找到安全阀的时候，发现破损的安全阀已经完全锈死了，安全阀锈死是个大问题，当锅内的蒸汽压力达到了临界值的时候，安全阀却因为锈死导致阀芯无法抬起泄压，最终致使蒸汽压力持续上升直至爆炸。

▲阀门生锈往往都是锅炉这类特种设备的事故隐患之一

上述可以说是导致爆炸的直接原因，而从根本上来说，双鸭山包装制品厂已经不是第一次出人员伤亡的事故了，而该厂领导只抓生产却不落实安全管理，导致锅炉房的安全管理工作相当混乱，可以说是此次事故的本质原因。