JNS：血管痉挛引起的梗死和不良预后？

传统的观念

蛛网膜下腔内大量持久的血栓是蛛网膜下腔出血（SAH）后血管痉挛（vasospasm，VSP）的主要原因，也是严重VSP的最重要原因。蛛网膜下腔内的既有大血管也有小血管，比如从颅内颈动脉到软脑膜上的许多小动脉，在它们进入到脑实质之前都在蛛网膜下腔内。血管壁上都有血管平滑肌，动脉瘤破裂后，它们不再浸泡在脑脊液中，而是被血凝块包围，这些凝块随着红细胞的解体和其他细胞的活化而释放出收缩血管的物质。蛛网膜下腔内动脉和小动脉的内径缩小对缺血性脑梗塞所起的作用，受到多种因素的影响。

VSP的诊断其实是一个定义问题。诊断检查项目的频率存在限制。观察是不连续的，而VSP的过程是渐进的。大多数检查项目不能延长超过几个月，尽管神经功能的恢复过程早已经超过了这个时间间隔。至少在早期的检查项目中，CT对诊断脑梗死的敏感性低于MRI。然而，严重VSP是引起缺血和梗死最终导致不良预后的原因，这已经得到了共识。

VSP 的作用 vs 最初破裂的作用

在1975年，神经学家C.Miller-Fisher认为，在最初动脉瘤破裂后存活下来的患者中，有三分之一的患者会出现新的症状，通常发生在第3天到第13天之间。大约一半的缺损是可逆的，恢复需要几天到几个月的时间。VSP发生率约为40%，但除非血管造影显示VSP严重，否则无症状。1980年，Fisher等研究了47例SAH患者。早期CT上看不到蛛网膜下腔出血的18例患者中只有1例发生迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）。而严重VSP患者均出现了迟发性症状和体征。他最后得出结论认为，早期CT显示蛛网膜下腔出血是VSP发生的唯一重要病因。

早期的研究者之所以重视VSP，是基于这样一种信念：即VSP的迟发性为预防和早期治疗提供了可能性，这在许多其他类型的脑血管意外中是无法实现的。20世纪70年代的许多研究者证实，血管造影VSP需要几天的时间才能形成，在第2周时达到高峰，一般在2-3周内消失。一些神经外科医生报道动脉瘤破裂头3天或4天进行手术可以获得良好的手术效果，但是在20世纪80年代神经外科的观点转向了早期手术，以避免再出血，但是在这期间手术受到了严重 VSP 的影响。

在我看来，动脉瘤破裂的破坏性的初始作用一直被视为高患病率和死亡率的主要原因。“早期脑损伤”并不是最近才发现的。1988年在辛辛那提对130万人口进行的一项以人群为基础的研究有力地证明，与破裂初始作用和早期再出血相比，延迟VSP相对并不重要：49例在2天内死亡，而只有2例死于VSP。

血流和狭窄程度

许多临床医生推测狭窄的血管将会降低血容量，但这有时只是一个简单的观点。最大程度缩小的管道直径被生物物理学家公认为研究狭窄处压力和流量的一个重要因素。

Young对动脉狭窄的流体力学进行了综述。狭窄定义为最小横截面面积与正常管腔面积的比值，这是定义狭窄的最重要变量，尽管还有其他影响因素，比如几何特征、狭窄长度和偏心度。临界狭窄是指狭窄的管腔面积进一步缩小将导致血流明显减少。在静息血流条件下，管腔面积只有急剧降低，比如>=80%，狭窄才会对血流产生明显的影响。狭窄产生作用的最重要决定因素是狭窄两端的压力差（pressure drop across it）。这似乎是一个不争的事实，痉挛血管管腔的直径超过某一临界狭窄点是非常关键的，虽然流量下降的唯一因素，但它是决定性因素。

VSP、DCI、梗死和不良预后的灵长类动物模型

SAH的血凝块导致了严重VSP、DCI、梗死和不良预后，这个传统的观念在动物实验中得以实现，动物实验精准地模拟了人类动脉瘤破裂的迟发性结局。为了防止急性脑创伤，防止血液注入 CSF 间隙造成的高死亡率，以及避免颅内压升高造成的早期脑损伤，第一个动物模型采用了显微外科手术分离蛛网膜并在蛛网膜下腔内脑底动脉周围放置自体新鲜血凝块。这种方法可以可靠地产生某种程度的迟发性VSP，在第7天左右达到高峰，到第14天消失。双侧放置血凝块（包括基底上部区域）的随访中，存活7天的动物都发生了 VSP。假手术组动物没有1例发生 VSP 或 DCI。如果在48小时内再次手术机械性移除血凝块，能够预防7例 VSP。这一灵长类动物模型中，VSP与自动调节功能受损有关。

VSP 和 DCI

当血管收缩超过临界狭窄且血流量下降引起远端缺血时，保护机制开始发挥作用，例如微循环自动调节血管舒张、侧支血管流量增加、血压升高、流速增快以及从局部循环血液中增加氧的摄取。对41例SAH后>3d的患者进行了CTA和CTP检查，无VSP者灌注异常占15%，轻中度VSP者占26%，重度VSP者占83%。

VSP 与梗死

许多测量脑血流量（CBF）的早期研究中，具有代表性的是 Koike 和他的同事。他们研究了84名患者，发现53%的弥漫性VSP患者发生了梗死。无VSP者均无梗死。弥漫性严重VSP组CBF降至29.5ml/100g/min，而无严重VSP组CBF降至42.3ml/100g/min。他们还发现，弥漫性严重VSP患者的大脑氧和葡萄糖代谢率相应降低。

125例患者均进行了早期动脉瘤手术。在术后4个时间点进行MRI检查。多因素分析发现，与症状性梗死相关的因素包括：分级差、高龄、血管造影VSP、VSP引起的的多发皮质梗死，以及慢性脑积水。Weidauer等人对117例高 VSP 风险的动脉瘤性SAH患者进行了前瞻性研究，结果显示在第7天至14天之间87.5%的患者存在VSP。63个动脉瘤进行了夹闭手术，59个动脉瘤进行了弹簧圈栓塞手术。在他们的研究中，有强有力的证据表明严重VSP与梗死有关。另外，还需要注意的是，选择血管直径缩小67%–100%的患者，而不是50%–100%的患者具有重要意义，因为血管直径很可能超出其临界狭窄直径。

Takahashi等人对86例发病24h 内进行了 CTA 和 CTP 检查的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行了研究。CT扫描发现梗死作为 DCI 的诊断标准。他们发现DCI与VSP（p=0.000）、Fisher分组（p=0.0065）和1个月时的结局（p=0.0052）相关。作者认为经典的大血管VSP是DCI的独立病因，脑梗死是由大血管VSP引起的，但它只是预后不良的原因之一。

另一项研究显示，13例患者在入院时血管造影显示迟发性VSP（SAH后平均6天），其中9例发生梗死，7例为大片梗死。所有病例的VSP狭窄部位与梗死部位均存在相关性，9例中有8例显示与最终梗死部位相对应的血管造影低灌注。

（未完待续...）

文献出处：

J Neurosurg. 2020 Oct 30;1-6. doi: 10.3171/2020.7.JNS202551. Online ahead of print.

Vasospasm: does it cause infarction and poor outcome?