邓中甲脾胃病辨治三法
脾胃病辨治三法
□由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学
邓中甲是成都中医药大学二级教授、博士生导师，国家中医药管理局重点学科方剂学学科带头人，四川省教学名师，享受国务院政府特殊津贴专家。
《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉……小肠者，受盛之官，化物出焉……大肠者，传导之官，变化出焉。”故中医学的脾胃泛指消化系统的生理功能。邓中甲认为，脾胃同居中焦，具有腐熟、运化水谷，化生精微，生成气血，维持人体生命活动的功能。随着人们生活物质水平的提高，饮食不节，冷热不匀，或服用不洁之物，均会引起脾胃功能的紊乱。此外，外感六淫、他脏传变等病因亦常有之。脾胃损伤，则运纳升降功能异常，即会产生吐、泻、滞、胀、痛等症状。李杲在《脾胃论》中道“人以胃气为本”，强调了脾胃的重要地位。
肝脾同治
邓中甲认为肝和脾在生理关系上相互联系。肝主疏泄，帮助脾胃运化；脾胃运化水谷精气成为气血津液，又要养肝。即木要疏土、土要荣木，这是一种生理上的良性循环。若上述平衡被打破，如肝失疏泄，脾胃运化失司，则会导致肝脾同病。在脾胃升降中，脾之升清有赖于肝之升发，肝之疏泄升发正常，才能鼓舞脾胃之气血，促进其运化水谷、水湿的能力。张仲景在《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即是此理。故治疗上要“平其亢厉之谓和”，必须双管齐下，才能达到治疗效果。
治疗方剂上，邓中甲善用六君子汤加柴胡、白芍。该方益气与理气同在，健脾与疏肝共存。脾胃者，气机升降之枢纽也；肝者，调畅气机之脏腑也。通过半夏主降，柴胡主升，配伍陈皮理气，使气机升降出入得以恢复，双管齐下，达到肝脾同治的目的。
以通为用
张从正在《儒门事亲·推原补法利害非轻说》中道：“君子贵流不贵滞，贵平不贵强。”脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽。气机者，气之升降出入聚散等运动之形式也；枢纽者，万物相互联系之中心环节也。故脾胃的功能贵在运动、流通。朱震亨《格致余论》言：“脾是坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交泰，是为无病之人。”因此脾对各脏腑间气机的协调运动有着枢纽作用。正所谓“户枢不蠹，流水不腐”，既然脾胃为枢纽，必当以通为用。
《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”气机逆乱是脾胃病发生的关键所在，脾胃升降功能正常，气机才能通利自如，整个人体的消化功能才能维持正常水平。因此，邓中甲在治疗脾胃病上常用“建曲、炒谷芽、炒莱菔子、佛手、厚朴”药队。此药队除消食健脾之建曲、炒谷芽外，还配伍莱菔子、佛手、厚朴等理气之品，理气范围不仅只在脾胃，还包括了肺、肝二脏，以及大肠、小肠这样同属脾胃系的六腑。可见，此方立足于脾胃，通畅全身气机，以求取得良好疗效。
以平为期
清代吴鞠通提出：“治中焦如衡，非平不安”，强调治疗中焦脾胃疾病时，要注意邪气与正气之间的关系和邪气与邪气之间的关系。邓中甲指出中焦脾胃乃后天之本，在攻伐的时候不可伤及正气，以免影响水谷精微的吸收运化；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾升而胃降，二者相辅相成，故在治疗上要权衡湿与燥之间的关系。由于脾胃脏腑具有多个相反相成的体用属性及功能差异，容易产生升降、纳运失常或燥湿、寒热、虚实等病机变化，所以针对脾胃病的复杂病机而采用的常见治则有升降相因、调整阴阳、刚柔相济、气血并调、寒热并用、虚实兼顾、通补兼施等，这些法则均是以恢复中焦脾胃功能为最终目的。故在治疗脾胃病上更应准确辨证，恢复脾胃功能，以“平”为期。
邓中甲所处蜀中之地，山川包围，河流环绕，四季日射时间较少，导致湿气尤甚，再加上脾喜燥恶湿，故蜀地湿困中焦疾病尤为常见。湿者，与寒热均能结合而发病，故应分清寒湿或湿热的具体性质，有针对性地施治：寒湿困脾，应运脾除湿，用如平胃散、二陈汤等方剂；中焦湿热，应清热除湿，根据湿热的偏重及所处部位，常选用清胃散、芍药汤、甘露消毒丹、三仁汤等方剂；脾虚水泛，应实脾利水，如实脾饮、参苓白术散等方剂。若湿酿液成痰，邓中甲则常在温胆汤基础上化裁加减。由此可见中焦疾病辨证尤其关键，“以平为期”也充分体现出邓中甲在理法思路上尚“和”的思想。
胃痛案
患者，女，35岁，已婚，2016年4月22日初诊。患者胃脘胀痛10余年，加重1周。自诉胃部胀痛以饭后为甚，伴烧心、泛酸、呃逆、口苦，并有颈项酸胀不适感。平素四肢欠温，精神易紧张，喜热饮，胃纳不佳，二便正常，1周前“受凉”后出现感冒症状，并伴有胃部胀痛加剧、颈项酸胀不舒的症状，自服“感冒药”后，感冒症状渐愈但其余二症并未缓解。月经周期正常，月经色稍暗，夹少量血块。刻诊：舌淡，苔薄黄腻，脉弱。予温胆汤加味。
处方：陈皮12克，法半夏12克，炙甘草3克，茯苓20克，竹茹15克，枳实15克，细辛15克，白芷15克，羌活15克，建曲12克，炒谷芽15克，炒莱菔子15克，佛手15克，厚朴15克，大腹皮15克，栀子15克，淡豆豉30克，高良姜15克，旋覆花15克，生姜6克，柿蒂15克，刺猬皮15克。6剂，水煎服。
4月29日复诊：服上方后胃胀、项背僵痛、呃逆、口苦症状明显缓解，仍泛酸。上方去细辛、白芷、羌活、旋覆花、生姜、柿蒂，加海螵蛸30克、黄连6克、吴茱萸6克，连服6剂，诸症悉愈。嘱平素注意饮食，增强锻炼。
邓中甲强调，胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，胃气以和降为顺。胃痛的原因可概括为两点：寒邪、饮食伤胃等导致的胃气阻滞，胃失和降，不通则痛；禀赋不足、后天失调等导致脾气虚弱、胃失濡养，不荣则痛。此案为寒热错杂之证，究其原因在于素体阳虚，则平素四肢欠温、喜热饮；阳气不足，推动无力，气血津精运行不畅，水湿内停，酿液为痰，郁而化热，则口苦；痰液形成，加之外感风寒，闭阻气机，不通则痛；寒邪客于颈部则颈项不舒，客于胃部则胃脘胀痛。胃失和降，胃气上逆，则出现呃逆之症。气机不畅，肝胃不和，酸水自胃中上逆则泛酸。阳虚无力推动血行，则月经色暗，夹有血块。张从正在《儒门事亲·推原补法利害非轻说》中道：“君子贵流不贵滞，贵平不贵强。”邓中甲认为，虽胃痛疾病有虚有实，但贵在通。具体到胃部，无论是寒邪等外感邪气，还是饮食、湿热、瘀血等内伤之因皆可引起胃气阻滞而导致疼痛；若为虚证，虽表面上看应用补法，但也要“通”，方能补而不滞。故在胃痛的治疗上，邓中甲以“通”为治疗大法，其重点应理气和胃，使气之升降出入正常，则胃痛能愈。
结合本案则应温中散寒，化痰理气。方中温胆汤和胃利胆、理气化痰；细辛、白芷、羌活解表散寒；高良姜温中祛寒止痛；旋覆花、生姜、柿蒂降气止呃。邓中甲临床上常运用建曲、炒谷芽、炒莱菔子、佛手、厚朴、大腹皮这组药对来达到“通”的目的。其中建曲解表邪、消食积、祛痰水、健脾胃；炒谷芽消食和中、健脾开胃，此二药合用针对食积、痰水，消食健脾开胃，使脾得健运、胃能受纳。炒莱菔子消食除胀、降气化痰，“肺主一身之气”，莱菔子不仅能理脾胃之气，还能理肺之气。此外，“胃气以和降为顺”，莱菔子具有降气之功，可谓治疗胃胀痛之佳品。肝主疏泄，调畅气机，肝气上犯于胃，也是引起胃痛的主要原因之一。故用佛手疏肝理气、和胃止痛、燥湿化痰，理脾、胃、肺、肝之气。厚朴燥湿消痰、下气除满，除能理肺、脾、胃之气外，还能理大肠之气，同时作用趋下，和降胃气。大腹皮行气宽中，行水消肿，理脾、胃、大肠、小肠之气。纵观本药对，以理气、消食、化痰为主，理气范围不只在脾胃，还包括了肺、肝二脏，以及大肠、小肠这样同属脾胃系的六腑，可见邓中甲对于“通”的认识并不局限于脾胃：人体各部分本就是一个有机的整体，五脏六腑通过相互影响、相互制约达到应有的平衡；若原有的平衡被打破，则出现疾病，治疗上在着眼于相关脏腑的同时，也要立足全身进行遣方用药。
栀子、淡豆豉为栀子豉汤，《伤寒论》原文言“若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”邓中甲认为“心中懊”正是烧心症状的描述，故用其清心除烦；此外久病不通易形成瘀血，故加入刺猬皮化瘀止痛。诸药合用，既温中焦脾胃、散表之寒邪，又疏通、和降胃气，共奏温中散寒、化痰理气之功。二诊患者症状缓解，减去降气之药物，加入左金丸泻火疏肝、和胃止痛，海螵蛸制酸以增强止痛制酸之功。此病案既显示出邓中甲治疗胃痛善用“通”法，也能看出其作为方剂大家在处方上灵活施治的特点。