平调中州 软坚散结治疗肿瘤
□ 由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学
邓中甲是成都中医药大学二级教授、博士生导师，国家中医药管理局重点学科——方剂学学科带头人，四川省教学名师，享受国务院政府特殊津贴专家。邓中甲认为肿瘤发病机理为“本虚标实”，脏腑亏虚、功能失调是本，痰瘀毒胶结互阻是标。治疗上以扶正祛邪、治病留人、与癌共存为指导思想。强调辨证论治，善用经方、时方加减治疗，重视调畅气机，顾护脾胃后天之本，在预防肿瘤复发转移及改善放化疗不良反应等方面独具心得。
平调中州 软坚散结是肿瘤治疗原则
邓中甲强调肿瘤发生的关键病机一为机体不和，二为痰浊、瘀血阻滞。机体平衡失调，经络气机运行受阻，津液不能正常输布，郁而化热，热灼津液，煎熬为痰，痰随气升，无处不到，流窜到各处结成无名肿物；日久有形之血不得畅行，凝结于内，瘀而不化，则为结块。
就肿瘤治则治法而言，邓中甲强调应在“平调中州，软坚散结”的原则下，首重祛痰散结、活血化瘀，具体治疗方案的制定应着眼于正邪双方力量对比及不同阶段患者生命活动的总体水平，同时综合考虑精神、生活、环境等多因素对患者的影响。以控制肿瘤生长扩散为目的，以调理脏腑功能，排除痰、瘀等病理产物为手段。因此，治疗肿瘤要避免两种固化思维：辨癌不辨证，盲目运用抗癌中药；长期大剂量应用峻烈攻逐药物，消除肿瘤细胞。
这种根治性的治疗思路容易导致过度治疗，因为正虚是肿瘤发生的根本原因，即使在肿瘤早期，剧破峻攻也会加剧正气的耗损，甚至“助邪为虐”；长期峻猛攻伐，会给本就正虚的机体增加更大负担，结果徒伤正气，影响人体抗病机能，甚至引起机体免疫系统的崩溃与生存质量的低下。在此前提下，邓中甲提出应从自然观的角度反思肿瘤研究思路与治疗手段，“带瘤生存”并不意味着肿瘤治疗的让步或无能，“平调中州，软坚散结”可能是未来治疗肿瘤的新思路。
补益脾肾抗肿瘤复发转移
邓中甲强调，对导致肿瘤复发转移“伏邪”的认识有两个关键要点：一是脾胃正气之虚；二是痰瘀阻滞之实。肾属火，脾属土，肾阳的温煦能助脾之健运，令人正气充沛、生命动力不竭。而肿瘤患者早期治疗常以手术为主，手术损伤人体气血，术后多见气血两虚证；或以放化疗抗肿瘤损伤脾肾功能，表现为脾胃失调、脾肾并损、气血两亏证。痰瘀既是肿瘤形成的原因，又是复发转移的关键。脾胃通降转运失司，可导致气机的郁滞，饮食不化；肾纳气主水失司，可导致水液代谢的障碍，水液停聚。气不推动血行，则阻滞化瘀；水液停聚不前，则阻滞成痰。
据此，邓中甲临证治疗肿瘤复发转移，以补益脾肾为大法，以祛痰化瘀为关键，以扶助正气为目的，达到扶正祛邪，和其不和。通过调补脾肾可益气生血，滋养津液，保存真阴真阳。
如术前予以益气健脾、温补肾阳法，以增加手术的切除率及改善患者的营养状况，更有利于手术的进行。术后，患者因手术耗气伤血，使机体脏腑机能失调，或脾胃功能紊乱，或营卫失和等，以益气健脾温肾中药进行配合治疗，有利于提高机体免疫系统的防卫能力，控制残余癌细胞的活动，预防肿瘤的复发和转移，促使机体尽早康复。放疗和化疗期间，以调理脾肾来鼓动气机，恢复脾胃化生气血、运化水谷、升清降浊；肾藏精主水，纳气封藏，保护机体的免疫机能和抗病能力，有减毒增效之功。放疗耗伤气与津液，注意益脾气配合滋养肾阴；化疗损伤脾肾而且消烁气血，易导致津凝成痰，血阻化瘀，因此更应调理脾肾。
邓中甲强调，肿瘤治疗在各个阶段均应顾护脾肾功能，在保证脾肾健运协调的基础上辨证论治，切不可盲目照搬西医杀伤肿瘤的观念，一味以清热解毒、杀伐攻逐治疗。
扶正固本让放化疗减毒增效
邓中甲指出，中医药对化疗药物减毒增效具有重要意义。在肿瘤患者放化疗期间加用中药，不仅可减轻毒副反应，而且使疗效进一步提高，又可增加肿瘤对药物的敏感性。放化疗药物属于“毒药”范畴，可因其毒性而使机体受损，表现出脾胃虚弱，气血不足，阴阳失衡等。放化疗的副作用可因药物不同、患者体质差异而表现症状不一，故临床应多根据病人所出现的症状进行辨证施治。
从整体角度上讲，癌症是本虚标实的表现，化疗药作为一种“邪毒”，在治疗恶性肿瘤的同时，不仅加重了瘀毒互结的病理过程，又加重了热毒内蕴的症状，并成为加重脾肾亏损的重要原因。据此，邓中甲提出，针对肿瘤化疗的增效减毒应用补气血、调整和改善脏器生理功能、提高机体免疫力的方式。治疗总的原则为在扶正培本法的基础上配合清热解毒、活血化瘀类中药等。针对化疗所产生的消化道副反应，常以健脾理气、化湿和胃、降逆止呕等治法，选用莲米、莱菔子、建曲、谷芽等药物配伍提高化疗完成率和减少化疗毒副反应发生率。使用化疗药的同时可酌加具有抗肿瘤作用而毒性反应小的中药以抑制体内残留癌细胞的生长，既能协同化疗的抗癌作用，同时减少了化疗的副作用，如白花蛇舌草、夏枯草、半枝莲等。
放疗是治疗肿瘤的另一主要手段，但其对机体的毒副作用较化疗药物有过之而无不及，尤其是骨髓抑制，常使患者难以忍受，由于放射线的辐射电离破坏对肿瘤细胞与正常组织细胞无选择性，可引起一系列全身和局部毒副反应。除一些病例因毒副反应大而中止放疗外，部分病例常被迫延长放疗时间。而放疗全程时间长短对疗效有明显影响，疗程延长是肿瘤复发转移的重要原因。如何减毒增效、提高疗效是目前恶性肿瘤综合治疗研究的一个重要问题，临证中，邓中甲对此颇有心得。
放疗后机体诸症乃射线为热毒之邪所致，即实火过盛，毒邪内蕴，气血不和，瘀热壅盛，伤阴耗气，致使气血损伤，脾胃失调，肝肾亏损等，因此要在辨证准确的基础上运用补气养血、养阴生津、清热化痰、活血化瘀，酌以清热解毒、活血化痰、理气通络疗法为主的综合治疗。
总结邓中甲治疗肿瘤经验的基础，可进一步丰富中医药治疗肿瘤的优势和特色，丰富肿瘤的临证手段。
肺癌咳嗽案
患者，男，68岁，2012年11月13日初诊。自诉咳嗽气喘两个月，加重7天。1个月前诊断为右上肺低分化腺癌，行化疗两次后效果不明显，病情逐渐加重。刻诊：面色晦暗，倦怠消瘦，每日晨起剧烈咳嗽，咳大量黄色黏痰，时见血丝，伴胸部隐痛，口干口苦，怕风，舌红苔微黄，脉左寸滑略数微弦，右大而滑。平素喜肉食，易怒。辨证属痰热壅肺，治当清热化痰、润降肺气、软坚散结。以定喘汤加减。
处方：紫苏子15克，苦杏仁15克，桑白皮15克，葶苈子15克，款冬花15克，黄芩15克，炙枇杷叶15克，北沙参15克，白芥子15克，浙贝母15克，海蛤壳15克，瓦楞子15克，莪术15克，炙麻黄12克，法半夏12克，白果12克，川贝母10克（打粉冲服），大枣6克，生甘草3克。8剂，水煎服。
11月20日二诊：咳嗽气喘减轻，偶有血丝，纳可。原方减川贝母为6克，24剂，服法同前。
12月2日三诊：因受风寒，咳嗽气喘，脉浮滑微紧，上方去定喘汤改为杏苏散加减。
处方：苦杏仁15克，苏叶15克，法半夏12克，陈皮12克，枳壳15克，桔梗15克，茯苓20克，紫菀15克，百部15克，香附15克，白芥子15克，浙贝母15克，海蛤壳15克，瓦楞子15克，莪术15克，葶苈子15克，大枣6克。7剂，水煎服。
服后言咳嗽较前明显好转。其后随症加减，近3年来病情稳定，并嘱其定期复查。
邓中甲通过观察患者平素喜肉食，断其体质偏痰湿；易怒，表明患者痰湿阻滞，气机不畅，郁而化火。通过其咳嗽剧烈并结合舌红苔微黄，脉左寸滑略数微弦、右大而滑，判断其正气虚损不明显，而邪气较盛。故治以祛除邪实、软坚散结为法，佐以疏通气机、扶助正气。陈修园云：“邪去正自复，正复邪自去，攻也，补也，一而二，二而一也”，处理好邪正关系是治疗疾病的关键。肺癌虽然复杂，也不离乎此。
邓中甲强调，肺癌治疗应遵循流通气机、双向调节的治疗大法。如本案中定喘汤的应用，组方配伍层次，既体现了一散一收，强平喘之功，防药物耗散肺气；又兼顾清泄肺热，止咳平喘。使肺气宣降，痰热得清。体现了寓收敛于宣散之中，相反相成；寄宣清于降肺之内，相辅相成。
用药方面，白芥子与浙贝寒热并用，葶苈子、大枣补泻兼用，法半夏、北沙参润燥并施，黄芩、法半夏辛开苦降，升降相伍，炙麻黄、白果散敛相配，全方制方严谨，双向调节，病证结合，共奏化痰祛瘀，扶正祛邪，软坚散结之效。
二诊时患者症状明显好转，咳嗽咳痰减少，故去偏于收敛的川贝母，因虑其病机仍在，故效不更方。
三诊时由于患者外感，先解其表，辅以扶正抗癌，方选杏苏散，既可解其表，又兼顾在里之痰湿，佐以软坚散结之品，表里兼顾，双向调节。待患者表已解，继续以双向调节、软坚散结之法进行治疗。
治疗时，邓中甲尤为重视以下两点：一是根据肺癌咳嗽之特点，调理肝肺升降；二是治疗便秘以通腑降肺气。这是缘于肺与肝在人体气机的升降调节方面的重要作用。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和具有重要的调节作用。因此，肺癌久咳亦需考虑肝的问题，如肝火犯肺或肝气过亢导致肺气不降，通过清肝以肃肺，或肃肺以平肝。
本案中选用栀子、黄芩、白芍等清肝之品，酌加海蛤壳、桑白皮、瓜蒌等肃降肺气。而肺癌便秘以痰热灼津、肠燥失润为多见，每用瓜蒌仁、苦杏仁、火麻仁、桃仁等润肠通便，腑通脏清而咳嗽自缓。
反观今日大多数肺癌治疗常陷入辨癌不辨证、盲目运用抗癌中药，长期大剂量应用峻烈攻逐药物、消除癌细胞这两种思维定式。然而长期峻猛攻伐，会给本就正虚的机体增加更大负担，徒伤正气，影响人体抗病机能，甚至引起机体免疫系统的崩溃与生存质量的低下。因此邓中甲强调，肺癌的治疗须流通气机，力求气、血、津液运行得当，才能促使机体有效地“排污除废”，达到“和其不和”。