肩关节、锁骨部与上臂特殊检查，你做对了吗？
01
肩峰撞击综合征的临床检查主要包括Neer试验和Hawkin试验。Neer试验包括两个部分，一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋，做肩关节被动上举动作的过程中诱发疼痛；二为将手臂外旋，然后做被动上举动作，则不能诱发疼痛或者疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性（图1）。
图1 Neer试验
Hawkin试验，患者肩关节前屈90°，强制向内侧旋转肩关节诱发疼痛，即为阳性（图2）。当然，上述检查法在肩关节僵硬、钙化性肩袖肌腱炎和关节炎的患者中，也可以诱发疼痛，应注意鉴别。
图2 Hawkin试验
冈上肌肌力可以通过Jobe试验来检查，在肩胛骨平面保持手臂内旋，抗阻力上举，力弱或者疼痛均为Jobe试验阳性，提示冈上肌腱损伤（图3）。
图3 Jobe试验
外旋肌力的检查是Lag试验。是指将患者肩关节被动体侧外旋至最大角度，如果撤去外力，无法维持此位置而迅速内旋，则为阳性（图4）。另外一个检查主动外旋肌力的试验是“吹号征”，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性（图5）。外旋试验和“吹号征”阳性，均提示外旋肌（冈下肌-小圆肌）巨大损伤。
图4 外旋肌力的检查
A.Lag试验；B.Lag试验阳性
图5 吹号征
A.阴性；B.阳性
肩胛下肌肌力可以用Lift-off试验来检查。将患者的手放在背后，并往后离开身体，如果撤去外力无法维持此位置而贴住躯干，即为Lift-off试验阳性（图6）。有的学者评估了证明肩胛下肌撕裂体检技术的敏感性和特异性，发现只有肩胛下肌撕裂达到3/4时Lift-off试验才阳性，因此对于肩胛下肌上部撕裂的患者来说，这不是一个非常恰当的检查试验。Napoleon试验有助于术前评估肩胛下肌的撕裂程度。肩胛下肌上部50%～60%撕裂时，Napoleon试验中度阳性，肩胛下肌肌腱完全撕裂时，患者手压在腹部时靠三角肌后部的力量，此时腕关节屈曲90°，称之为Napoleon试验阳性（图7）。需要注意的是，在一些继发肩关节粘连、肩关节被动内旋无法达到检查要求的患者中，进行Lift-off试验或Napoleon试验的结果不可靠。
图6 A.Lift-off试验；B.Lift-off试验阳性
图7 Napoleon试验
A.阴性；B.中度阳性，腕关节屈曲30°～60°时手压在腹部；C.阳性，腕关节屈曲90°压在腹部
熊抱试验（bear hug test）是检查肩胛下肌撕裂（尤其是只涉及上部部分损伤）最敏感的试验。检查时，患者手搭在对侧肩部，手指张开，肘关节向前抬起；在患者予以对抗的情况下，检查者垂直向上将患手拉离肩部，则试验阳性（图8）。
图8 熊抱试验
（1）Dugas试验：
本试验用于怀疑存在肩关节前方脱位的患者，患者被要求将患侧手置于对侧肩部，肘部下垂贴紧胸壁。若存在肩关节脱位，则患者不能完成该动作，同时伴有肩部的疼痛。若疼痛仅限于肩锁关节，则需怀疑是否存在肩锁关节的损伤。
（2）恐惧试验（apprehension test）：
本试验是检查肩关节前方不稳定最常用的方法，可在坐位和仰卧位进行检查。于坐位进行的恐惧试验称Crank试验。将患肢外展90°，一只手握住患者的肘部以下使肩关节外旋，另一只手的拇指顶住肱骨头向前，其余4个手指在前方保护肱骨头出现意外的脱位。此试验的阳性表现为当患肢达到一定的外旋角度后，患者感觉到即将脱位的危险而出现反射性的保护性肌肉收缩来抵抗肩关节进一步外旋，同时出现惧怕脱位的忧虑表情（图9）。
图9 Crank试验
仰卧位进行的恐惧试验称Fulcrum试验，检查时患者处于仰卧位，方法与坐位的恐惧试验相似。由于患者处于仰卧位时肌肉更为放松，因此较坐位恐惧试验更容易引起恐惧感（图10）。应注意区分是因为惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现反射性的肌肉收缩，因为存在肩关节内在撞击的患者也可在这种姿势出现疼痛，但这些患者并无肩关节不稳定。
图10 Fulcrum试验
（3）复位试验：通常在仰卧位恐惧试验之后进行，当患者出现恐惧现象后，检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，若患者感觉的恐惧减轻，并且可以进一步外旋上肢，则认为复位试验阳性（图11）。与恐惧试验一样，一些存在肩袖钙化或部分性肩袖损伤的患者以及存在内在撞击的患者的复位试验亦可呈阳性表现。
图11 复位试验
（4）负荷-轴移试验（load and shift test）：
可用于了解肱骨头相对于肩盂的活动度。检查时患者处于坐位，患臂垂于身体一侧，检查者的一只手固定患侧的肩胛骨，用另一只手的拇指和示指把持住肱骨头，首先将肱骨头稳定至肩盂中央，然后对其施以前后向的应力，体会肱骨头相对于肩盂的活动度（图12）。应当强调，肱骨头相对于肩盂的活动度的大小与肩关节的稳定性并无直接的因果关系，一个活动度很大的、较为松弛的肩关节可能十分稳定而无任何症状。因此，进行抽屉试验时应双侧对比，并应结合其他检查进行综合的分析和判断。正常肩关节肱骨头的平移半脱位不应大于50%。分级标准如下：0级，仅轻度移位；1级，肱骨头移位至肩胛骨盂缘；2级，肱骨头平移超过肩胛盂缘，但可自行复位；3级，肱骨头平移超过肩胛盂缘，不能自行复位。
图12 负荷-轴移试验
（5）陷凹征（sulcus test）：
是肩关节不稳定患者的常规检查，可反应下方关节囊的松弛程度。检查时患者处于坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩缝下方是否出现凹陷。检查时亦应双侧对比。
（6）Jerk试验：
本试验是检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位，患肩前屈、内旋，屈肘90°检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳定，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩盂后缘回到肩盂内的弹响，通常伴有疼痛（图13）。其他试验包括后方抽屉试验，检查时可诱发弹响及疼痛。
临床检查中应特别注意是否合并存在全身关节松弛的情况。诊断全身关节松弛的标准为：①肘关节过伸＞15°；②屈腕，拇外展可贴到前臂；③指间关节过伸与前臂平行；④膝关节过伸＞15°；⑤踝关节过伸＞50°。上述5个体征中3个以上阳性并且Sulcus（+）即可诊断为全身关节松弛。
图13 Jerk试验
SLAP损伤是上盂唇自前至后的损伤，常累计二头肌长头腱附丽区。常用的临床检查如下：
（1）二头肌张力试验（Speed test）：
患者掌面向上，肘关节伸直、前臂旋后、肩关节前屈60°，抗阻前屈上肢。如引出二头肌腱沟或盂唇上方区疼痛为阳性（图14）。
图14 二头肌张力试验
（2）挤压旋转试验（compression-rotation test）：
患者仰卧位，全身放松，检查者抓住患者手臂，肩外展约20°，肘部屈曲，然后通过推动肘部，推动或者压缩关节盂中的肱骨头，同时检查者另一只手向内侧和外侧旋转肱骨。此时若能感觉到撕裂的上方盂唇被挤压出现弹响或引出肩关节疼痛为阳性（图15）。
（3）动态挤压试验（active compress test）或O’Brien试验：
患者处于坐位或站立位，肩关节前屈90°，内收 10°～15°，肘部伸直。第一阶段使患者前臂旋前，从而使其拇指向下，这时要患者对抗阻力尽力上举患肢；第二阶段保持肩关节前屈内收位置不变使患者前臂旋后，掌心向上，再次抗阻力尽力上举患肢。如果试验第一阶段引发患者肩关节疼痛（不是肩锁关节）症状，而在第二阶段时这种疼痛症状可明显减轻，则结果为阳性（图16）。需要注意的是，如果患者存在肩锁关节的病变，那么该试验亦可呈阳性，因此检查者必须仔细鉴别疼痛是来自肩关节内部还是肩锁关节。
图15 挤压旋转试验
（4）复位试验（relocation test）：
图16 O’Brien试验
A、B.第一阶段；C、D.第二阶段在存在 SLAP损伤的患者中，有相当一部分患者在进行体格检查时会出现复位试验阳性。与诊断复发性脱位不同，此时复位试验的阳性表现为肩关节疼痛，而非恐惧感。通常使患者上肢从处于外展90°，然后逐渐外旋上肢至极限位置。在这种情况下如果出现疼痛，则检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，此时若患者感觉的疼痛缓解，则复位试验阳性。提示有可能存在包括SLAP损伤在内的盂唇损伤。
（5）Clunk试验：
患者仰卧位，检查者一只手抓住肘部上方的肱骨，将手臂充分外展至患者头部上方外旋，另一只手置于患者肩关节后方施以向前推力。若此过程中出现肩关节疼痛或者交锁，或者出现弹响，则为阳性（图17）。
图17 Clunk试验
（6）仰卧位抗阻屈曲试验（supine flexion resistance test）：
患者仰卧位，双上肢前屈上举置于检查床上。检查者站在患侧，用手压住患侧肘关节以远的前臂部位，使患者下压患肢而检查者给予对抗阻力。如果可以引出位于肩关节深方或后方的疼痛且同样动作健侧无痛，则结果为阳性（图18）。
图18 仰卧位抗阻屈曲试验
通常认为急性肩关节前脱位时神经损伤较少，然而，约有32%～65%的脱位患者存在神经损伤。神经损伤多发生于老年患者和伴有骨折的患者。伴有大结节骨折的患者最常伴有腋神经损伤。应检查肩关节外侧皮肤的感觉情况以判断是否存在腋神经损伤。其次容易损伤的是肩胛上神经。最严重的损伤是臂丛神经损伤，可伴有颈交感神经损伤，Honer综合征阳性，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。但急性损伤时皮肤感觉的检查可能不准确，必要时可进行肌电图（EMG）检查。
肩关节脱位或肱骨近端骨折亦有腋动脉损伤的可能，但比神经损伤少见。肩部有丰富的侧支循环，可能掩盖血栓形成和血管断裂。要仔细检查外周动脉的搏动及患肢的皮肤温度、末梢循环。如果骨折同时有臂丛神经损伤，就更应警惕存在血管损伤。当严重创伤导致肩关节胸腔内脱位或锁骨下脱位时，神经血管损伤的危险性进一步增加。也应检查和触诊胸锁关节的情况，胸锁关节后脱位可导致严重的血管损伤，甚至危及生命。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。