『8分钟创伤』跗跖关节（Lisfranc）骨折脱位的修复策略与技巧
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跗跖关节（Lisfranc）损伤的治疗目的是获得合适的关节位置和序列从而保持关节的稳定性。可采用的治疗方案包括切开复位内固定或一期融合，今天，就来全面了解一下Lisfranc损伤的治疗方案。
适应证
非手术治疗适合那些跗跖关节扭伤的病人。非手术治疗的指征包括在负重和应力位片上在任何层面移位小于2mm且没有关节序列不稳。
如果出现任何大于2mm的畸形和不稳定就需要解剖复位。
体格检查
通常出现疼痛、肿胀或出现在跗跖关节复合体任何区域的瘀斑。
单独的跖骨(MT)头在被动背伸和跖屈时出现疼痛或尝试单腿足跟活动时中足疼痛提示有Lisfranc损伤。
影像学研究
放射学检查包括X线平片，应力位片和CT扫描。前后位(AP)，侧位和向内倾斜30°片对于准确评价前足是必要的。
X线平片上，正常足中下面的各种关系应该被保持：
前后位：不论在内侧还是外侧，第1跖骨和内侧楔骨保持连续序列。第2跖骨的内侧缘应与中间楔骨的内侧缘保持连续序列。
▲ 前后位
侧位：第2跗跖关节在背侧表面要使近端跗骨与远端跖骨基底保持连续。跖骨的背侧移位是不正常的。向足底小于1mm的移位是正常的。
▲ 侧位
30°内斜位：这种检查主要用于评价第3、4、5跖骨。第三跖骨的内缘要与外侧楔骨的内缘保持连续。第四跖骨的内缘要与骰骨的内缘保持连续。
▲ 30°内斜位
在任何一个位置放射线片检查上正常序列的异常都可能提示Lisfranc损伤。
跗跖关节附近的撕脱骨折-“斑点征”：第2跖骨内侧基底从Lisfranc韧带附着处的撕脱，见病例1。
第1跖骨间隙增宽。
第2跖骨基底骨折。
骰骨和内侧楔骨的挤压伤，见病例2。
足舟骨粗隆骨折。
▲ 病例1
▲病例2
可用应力像进一步评价跗跖关节复合体的稳定性。
具体做法是稳定住后足，将前足置于旋前/旋后或者内收/外展位。
第1、2跖骨基底增宽移位大于2mm应考虑韧带损伤。
负重像用来对足纵弓施加应力并评价第一跖骨间隙的增宽。
普通和三维CT扫描也能够用来更好的评价因此建议对这些损伤一期融合轻度的Lisfranc损伤或对于其他并发的骨折进行术前评估。
A：普通；B：三维
外科解剖
跗跖关节是复杂的并被分为内、外侧柱。
内侧柱进一步分为内、中两部分。内侧部分包括第1跖骨和内侧楔骨。这一部分比中间部分活动度大三倍。中间部分包括第2、3跖骨和中外侧楔骨。这部分是坚固的，它是中间部分和外侧柱活动的支点。
外侧柱由第4、5跖骨和骰骨组成，它是前足的活动单位而且对于舒适步态的维持是至关重要的。
▲ 示意图
经跖骨足弓的稳定性是基于 Roman弓在第2跖骨基底的支点效应。
第2跖骨比第1跖骨凹陷和回缩1cm，比第3跖骨凹陷和回缩0.5cm。
跖，背侧骨间的关节囊韧带的限制为跗跖关节复合体提供了进一步的稳定性。
▲ 示意图
第2至第5跖骨基底是由致密的横行跖骨骨间韧带连接的，背侧比跖侧较薄弱。
在第1和第2跖骨间没有跖骨间韧带。
第2跖骨基底由内侧骨间韧带与第1跗跖关节相连，此韧带连接第2跖骨基底的内跖侧面和中间楔骨的跖外侧面。这是前足复合体最大的韧带，只支撑在内侧柱的内、中部分和外侧柱之间。众所周知它就是Lisfranc韧带。
必须保护神经和动脉。
体位
病人取仰卧位，用垫子放在患侧髋关节下。
使用大腿止血带并充气至300~350mmHg。此外也可选用小腿止血带，充气至250mmHg。
▲ 患者体位
入路/显露
根据不稳定的范围，可以做一到两个背侧纵行切口。
▲ 切口位置
第一个切口是纵行的，在第一二跖骨间或在第2跖骨上。
长度大约5cm，在拇长伸肌腱(EHL)的外侧，切口远端距第1跗跖关节以远3cm。
腓浅神经的浅感觉支要被分离和保护起来。
切开伸肌下支持带，在拇长伸肌腱与拇短伸肌间找到被分离神经血管束。向内侧牵拉拇长伸肌腱以显露 Lisfranc关节。
如果第3跗跖关节还未能显露，还要在第3、4跖骨间或第4跖骨背侧再做一个纵行切口。
要保护腓浅神经的外侧浅感觉支。
抬起趾长伸肌(EDL)以显露趾短伸肌(EDB)，它能够被纵行劈开或从外向内抬起。
体位及入路注意事项
做第一个切口时：①保护拇长伸肌腱，足背动脉和腓深神经。②分离和保护腓浅神经的浅感觉支。
如果还需要再做一个切口，还要小心不要切到腓浅神经的外侧支。
第1、2跖骨间隙间关节面的压缩，关节囊的嵌入，骨折块的撕脱和肌腱的嵌入均会造成对复位机械性的阻碍。
手术步骤
为了是解剖复位更容易，要从第2跖骨基底和内侧楔骨间清除任何的骨碎屑和血肿。
评价和修复楔骨。
如果需要使用楔骨间螺钉，应在透视引导下将螺钉从内侧楔骨的内侧打入到中间楔骨。
总的来说，修复过程从内向外，第一颗螺钉是“ Lisfranc” 螺钉，从内侧楔骨到第2跖骨基底。
但如果第1跗跖关节不稳定，应该首先将它稳定。插入临时克氏针稳定关节，然后从远端向近端拧入一枚3.5mm全螺纹螺钉。也可以用一枚4mm半螺纹松质骨螺钉或者3.5mm空心螺钉通过关节固定，在完全拧紧螺钉之前取出克氏针。要小心造免过度加压，像病例3。
▲ 病例3
可以用大的点状复位钳对第2跖骨和内侧楔骨进行复位。
直视下在第2跖骨和内侧楔骨间复位跗跖关节，用大巾钳复位并维持位置。并在透视下确认复位位置。
▲ 操作图片
用3.5mm螺钉钻头钻孔，从内侧楔骨到第2跖骨基底拧入，就像病例4。
空心螺钉可以通过位置导向针使螺钉精确的放置。
这是一个关键的螺钉为 Lisfranc韧带的愈合提供稳定性；拉力螺钉技术在这里也可以使用。
▲ 病例4
接下来，用3.5mm螺钉钻头钻孔，然后从第2跖骨基底拧入中间楔骨。
如果第3跗跖关节还不稳定，要在趾长伸肌外侧第3、4跖骨间隙再做一纵行切口。
抬起趾长伸肌而显露趾短伸肌，把它从外向内拾起或沿肌肉纤维劈开。
用3.5mm螺钉钻孔后从第3跖骨基底拧入到外侧楔骨。
如果第4、5跖骨没有复位，它们可以用闭合或切开复位经皮1.6-2.0mm克氏针固定。
▲ 经皮克氏针固定
用标准的方法关闭切口，像下图所示。
▲ 伤口闭合
要点与注意事项
在解剖复位和固定跗跖关节前应先修复楔骨。
要小心确保第2跖骨在跖背平面和内外平面上充分复位。如果在第1楔骨和第2跖骨间清创不完全，它可能会向背侧移位。
当将螺钉从远端跖骨逆行向近端各个楔骨放置时，要用埋头器在距离关节以远至少1~1.5cm处的跖骨远端皮质上做一个小的凹槽。这个凹槽能够防止螺钉头与跖骨背侧表面的点状接触，因为这种接触可能在螺钉拧紧时造成背侧骨皮质的骨折。它也可以防止螺钉头凸出，以及刺激上面走行的伸肌腱。
使用3.5mm空心或皮质骨螺钉还是4mm松质骨螺钉还存在争议。由于有位置好的导针的引导，可以将空心螺钉放到精确的位置上。这就防止了多次钻孔和前足小骨的医源性骨折。但是，这种大小空心螺钉的导针经常很软，有时很难放置。如果弯曲，它们有可能钻高或钻透。如果能够熟练地正确放置螺钉，也可以使用非空心螺钉，因为它们一般来说更坚固和不容易折断。
在螺钉放置过程中要仔细确认第2跖骨没有向背侧抬起。如果在螺钉放置之后还有一个残留的间隙，要重复前面的步骤以确保没有组织卡在第2跖骨基底和内侧楔骨间，同时要再次确认是解剖复位。
足背动脉在第1、2跖骨间从第跖间关节以远1cm处从背侧向跖侧走行。在放置 Lisfranc螺钉时这根动脉处于危险中。
通常一旦前两或三个跗跖关节复位后第4、5跖骨自然就复位了。但是，如果需要，经皮克氏针和非坚固的内固定也可以用于第4、5跗跖关节。
术后护理和预后
术后治疗要从一个好的舒适的石膏夹板开始。
检查伤口，去除缝线或皮钉，使用不过膝的短支具固定2周。
第8周，去除第4、5跖骨骰骨的克氏针，用一个可拆卸的定制靴形支具固定到12周。
病人应该在3个月之内不负重。
术后接近6个月时通常应去除内固定物，但如果病人如果没有症状也可以留在体内。
并发症
即便恢复了关节的解剖结构，也有一定比例的病人出现疼痛和僵硬。
常见的并发症是伴随中足疼痛和肿胀的创伤后关节炎。病人可能负重困难从而进一步发展为步态异常。如果没有达到解剖复位，或者关节移位超过2mm则更容易岀现。第2跖骨畸形愈合和创伤后关节炎可以用足弓支撑和垫厚底的方法穿鞋矫正。如果还不行，要进行手术治疗，包括纠正任何畸形和跗跖关节融合。
另一个可能的并发症是第2跖骨畸形愈合从而导致背外侧成角。后遗症是创伤后关节炎，中足足弓丢失，和邻近跖骨头的传导性跖骨痛。
其他并发症包括螺钉断裂、感染、不愈合、血管损伤和骨筋膜室综合征。