【张锡纯：加味桂枝代粥汤-治伤寒方】

加味桂枝代粥汤，防芪知芍草枣姜

大气虚损外邪乘，恒治伤风有汗方

　　【主治】：伤寒有汗

　　【组成】：桂枝尖三钱、生杭芍三钱、甘草钱半、生姜三钱、大枣三枚(掰开)、生黄芪三钱、知母三钱、防风二钱

　　【煎服法】：煎汤一茶盅，温服复被，令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭恶等物。

　　【方解】：桂枝汤为治伤风有汗之方。释者谓风伤营则有汗，又或谓营分虚损即与外邪相感召。斯说也，愚尝疑之。人之营卫，皆为周身之外廓。卫譬则郭也，营譬则城也。有卫以为营之外围，外感之邪，何能越卫而伤营乎?盖人之胸中大气，息息与卫气相关，大气充满于胸中，则饶有吸力，将卫气吸紧，以密护于周身，捍御外感，使不得着体，即或着体，亦止中于卫，而不中于营，此理固显然也。有时胸中大气虚损，不能吸摄卫气，卫气散漫，不能捍御外邪，则外邪之来，直可透卫而入营矣。且愚临证实验以来，凡胸中大气虚损，或更下陷者，其人恒大汗淋漓，拙拟升陷汤，载有数案，可参观也。是知凡桂枝汤证，皆因大气虚损，其汗先有外越之机，而外邪之来，又乘卫气之虚，直透营分，扰其营中津液，外泄而为汗也。究之，风寒原不相离，即系伤风，其中原挟有寒气，若但中于卫则亦能闭汗矣。故所用桂枝汤中，不但以祛风为务，而兼有散寒之功也。

　　陈古愚日：“桂枝辛温，阳也。芍药苦平，阴也。桂枝又得生姜之辛，同气相求，可恃之调周身之阳气。芍药而得大枣、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之阴液。既取大补阴阳之品，养其汗源，为胜邪之本，又啜粥以助之，取水谷之津以为汗，汗后毫不受伤，所谓立身于不败之地，以图万全也。”按:此解甚超妙，而于啜粥之精义，犹欠发挥。如谓取水谷之津，以为汗，而人无伤损，他发汗药何以皆不啜粥?盖桂枝汤所主之证，乃外感兼虚之证，所虛者何，胸中大气是也。《内经》日:“谷始入胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，而其大气之抟而不行者，积于胸中，命日气海。”由斯观之，大气虽本于先天，实赖后天水谷之气培养而成。桂枝汤证，既因大气虚损，致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故于服药之后，即啜热粥，能补助胸中大气以胜邪，兼能宣通姜、桂以逐邪，此诚战则必胜之良方也。乃后世医者忽不加察，虽用其方多不啜粥，致令服后无效，病转深陷，故王清任《医林改错》深诋桂枝汤无用，非无用也，不啜粥故也。是以愚用此方时，加黄耆升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥亦可奏效。而又恐黄耆温补之性，服后易至生热，故又加知母以预为之防也。

　　按：凡服桂枝汤原方，欲其出汗者,非啜粥不效。赵初晴曰:族侄柏堂,二十一岁时，酒后寐中受风，遍身肌肤麻痹，搔之不知疼痒，饮食如常。时淮阴吴鞠通适寓伊家，投以桂枝汤，桂枝五钱、白芍四钱、甘草三钱、生姜三片、大枣两枚，水三杯，煎二杯，先服一杯，得汗止后服，不汗再服。并嘱弗夜膳，临睡腹觉饥，服药一杯，须臾啜热稀粥一碗，覆被取汗。柏堂如其法，只一服，便由头面至足，遍身漐漐得微汗，汗到处以手搔之，辄知疼痒，次日病若失。观此医案，知欲用桂枝汤原方发汗者，必须啜粥，若不啜粥，即能发汗，恐亦无此功效。

　　或问：桂枝汤证，其原因既为大气虚损，宜其阳脉现微弱之象，何以其脉转阳浮而阴弱乎?答日:人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气，区域虽分，而实一气贯注。故一身之中，无论何处气虚，脉之三部，皆现弱象。今其关前之脉因风而浮，转若不见其弱;而其关后之脉仍然微弱，故日阳浮而阴弱也。如谓阴弱为下焦阴虚，则其脉宜兼数象。而愚生平所遇此等证，其脉多迟缓不及四至，其为气分虚损，而非阴分虚损可知。即所谓啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，亦皆气分怯弱之形状也。后世谓“伤寒入足经，不入手经”。治伤寒之方,亦但治足经，不治手经，其说诚非也。夫麻黄汤，兼治手太阴经，于前方后曾详论之。至桂枝汤，兼治手太阳经，唐容川论之甚详。其言日:膀胱主气属卫分，小肠主火主血属营分。营生于心、藏于肝，而导之出者小肠也。心火生营血，循包络下入肝膈，散走连网而及小肠，通体全生于连网之上。小肠者心之府，而连网者，肝膈相连者也。小肠宣心之阳，从连网肝膈之中，而外达腠理，又外达肌肉，是为营气与卫气合，以成其为太阳之功用。故邪在营分，用甘、枣补脾，从脾之膏油外达，以托肌肉之邪。用芍药行肝血，从肝膈连网而外达肌肉，以行营血之滞。用生姜宣三焦少阳之气，从连网达腠理，以散外邪。而尤重在桂枝一味， 能宣心阳，从小肠连网以达于外，使营血充于肌肉间，而邪不得留也。然则此方，正是和肌肉、治营血之方，正是小肠血分之方。盖膀胱属水，小肠属火，以火化水，而后成太阳之功用。若不知水火合化之理，则此方之根源不明也。

　　按：连网即包连脏府之网油脂膜，亦即三焦也。从前论三焦者，皆未能确指为何物，独容川所著《医经精义》论之甚详，能发前人所未发，其功伟矣。

　　王叔和《脉诀》三焦与心包络皆诊于右尺，后世多有诋其差谬者。愚向亦尝疑之，后见容川所论三焦与肾系，心始豁然。所谓肾系者，即络肾之脂膜。其根连于脊椎，自下数第七节处，此为命门穴，乃相火由生之处。此油膜原与网油相连为一体，上为膈膜，更上为心与肺相连之包络，由斯知心包络与三焦，亦皆发原于命门。且心包络与三焦脏府相配，又皆属火，故可与相火同诊于右尺也。叔和当日，去古未远，此必有秘传口授，而后笔之于书也。详观容川之论，可明叔和之《脉诀》;既明叔和之《脉决》，更知容川之论信而有征矣。

　　【方论】：本证因表虚外感风寒所致，故用桂枝祛风解肌，黄芪补气固表，知母滋阴清热，芍药敛阴和营，防风祛风散寒，甘草和中益气，生姜、大枣调和营卫。

　　张锡纯云:“加黄芪升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黄芪温补之性，服后易至生热，故又加知母，以预为之防也。”

　　【临证提要】：本方源于《伤寒论》桂枝汤，加黄芪、防风、知母而成，具有固表解肌、滋阴清热之功效，用于伤寒表虚无汗者。

刘少轩加味桂枝代粥汤医案

　　林某，青年渔民，文关岛人。体素健壮,某年夏天午饭后，汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多。从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经X光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少,流汗时间午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫。处方:桂枝梢9g,杭白芍9g,炙甘草3g，大枣7枚，生姜9g,水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15g，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。( 陈明《伤寒名医验案精选》，学苑出版社，1998年)

　　

　　以下摘自黑龙江中医药大学,李冀,郝峰,魏爽,胡晓阳发表在《中国中医基础医学杂志》 2020年第5期696-697,703《张锡纯对桂枝汤之认识与发挥》供参考

　　张锡纯为清末民初医家,主张中西医互取所长,为中西汇通派代表人物之一。强调为医者当本《黄帝内经》(以下简称《内经》)而言医理,宗《本经》而谈用药。《绍兴医报》登刊认为其所著《医学衷中参西录》为医家必读之书。张锡纯虽为中西汇通学派之代表,其对《伤寒论》之方亦不乏精辟阐发。桂枝汤为《伤寒论》所载之千古名方,被誉为群方之首，兹就其对桂枝汤之认识与发挥进行探讨。

　　1、以“大气” 立论,阐发桂枝汤证之机

　　前贤对桂枝汤证早有卓识，前人多以风伤卫、寒伤营立论,认为风邪中人则伤于卫表,卫表不固而自汗出,桂枝汤专为中风而设。张锡纯认为,《伤寒论》本无风伤卫寒伤营之说,卫气乃是抵御外邪之屏障,邪气无法越卫分而直扰营分。而桂枝汤证“总因胸中大气不足”。张锡纯宗《内经》之旨诠释大气之论:“其大气抟而不行者,积于胸中”,言:“人之一身,皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气,在中焦为中气,在上焦为大气”。指出大气源于胸中,即“《内经》所谓宗气也”,大气乃是存在于上焦,与元气、中气并列存在的正气,其本于先天而赖于后天,源于胃气且与卫气息息相关。认为大气即是宗气源于胸中,又与元气同样重要,只是分布于人体的不同部位。大气充足方能使卫气密护周身,如此则外邪不易侵入,即使伤人亦可使病情停留于气分而不至传变。若大气虚损则卫气失其卫外之职，腠理不密,阳者卫外而为固,“邪之所凑,其气必虚”,卫外之气不足则外邪易于袭人。风性开泄,风寒之邪袭于表则腠理开,腠理开则汗自泄。太阳中风与伤寒鉴别点即在于是否汗出。桂枝汤证之自汗一方面为风邪的致病特点所决定,一方面亦与卫气不固息息相关。通过《伤寒论》也可以发现,桂枝汤的使用一方面见于明显的中风证,另一方面是用于发汗或其他方法治疗后表邪不解者,此时即使无自汗也不可再用麻黄汤发汗。可见桂枝汤并非专为中风汗出而设,其性较麻黄汤更为平和,似有补益之效。实则张锡纯认为桂枝汤就是在补益脾胃的基础上扶助胸中大气。

　　张锡纯同时指出,若大气虚损过度而演变为大气下陷之证,则出现短气不足以息等更加严重的病情,“大气入于脏腑者,不病而卒死矣”,因而自拟升陷汤4首以升举下陷之大气,启后学无数法门。

　　2、谨守桂枝汤之“服法”,以别其作用趋势

　　张仲景后医家每有但举其方而言为桂枝汤,或有用之不效而日桂枝汤无用。对此，张锡纯一针见血地指出,医者读书不深，虽用其方而不啜粥，故致用其方而不得效。前贤多有以为桂枝汤之精义在于啜粥者,《医宗金鉴》将其总结为“盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪不能稍留,将来之邪不得复入也”。热粥易于消化能减轻脾胃负担,同时兼具水与谷之性,水谷入胃以滋化源,既能补足胃气又能化为津液以滋汗源,不至徒伤正气。而张锡纯亦有其更为独到的见解,认为大气本于先天而赖于后天,与卫气息息相关,同时“荣卫俱出中焦”而大气源于胃气,服桂枝汤啜热粥者重在以后天水谷之气补助胸中大气,使阳气得布以胜邪,亦可取其水谷之津而为汗,即张仲景所谓啜粥以助药力。张锡纯着眼于胸中大气,认为脾胃虽为后天之本，抵御外邪仍需要大气的充足，大气充足则外邪不易袭人,即使感邪也易于恢复;反之,大气不足不但无力抵御外邪，且更易因大气虚甚导致大气下陷诸症,此与李东垣之“中气”理念有异曲同工之妙。

　　同时“温覆”也是服法中影响药力作用趋势的因素之一。张仲景运用麻桂剂等解表之品时多辅以温覆之法,其用意一则是避风寒,防止复感;二则是借助温覆之法使人体更易于酿汗。汗法是治疗外感的常用方法,意在通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等方法,使在表之邪气随汗而解。汗法运用于桂枝汤治疗外感时,尤其突出温覆的重要性。如麻黄汤解表之强力也需温覆以取微汗,可见汗法并非单纯的改变用药或增加发汗药的药量即能达到满意的效果。桂枝汤发表之力明显逊于麻黄汤,运用温覆法相对来说更加重要,而正确运用温覆取汗的方法能大大提高疗效。

　　服法之中,尚有“不汗更服”“后服小促其间”等法，意在强调桂枝汤运用一定要酿汗,也体现了桂枝汤的特殊性。解表剂少有如桂枝汤这种会出现多次服用仍发不出汗者,运用温覆啜粥的方法尚能出现多次服用仍不出汗的情况,足见桂枝汤作用并不峻猛。

　　张锡纯认为桂枝汤为调阴阳之品。风寒为阴邪易伤阳气,故桂枝汤证虽有发热而不以寒药,盖风寒伤人“或已发热,或未发热”,唯发热方是阳气奋起抗邪之兆,故伤寒中风不患热发而患阳亡。而桂枝汤证有自汗一症又有伤津之虑，且“汗多亡,阳遂虚”。故以桂枝生姜调周身之阳气,芍药甘草大枣滋周身之阴液,脾在体合肉,以草枣补脾气以达肌肉,芍药苦平“除血痹”以行营阴之瘀滞。古代用桂枝皆是取新嫩之桂枝尖“皮骨不分”者,“汗者心之液”,且观《伤寒论》汗法本可有伤津、损阳、耗气之转归,故用桂枝以通心阳,又有防过汗伤心阳之意。是方君桂枝而臣芍药,虽阴阳同调而偏于温阳。张仲景运用桂枝汤时强调“不汗更服”等法,说明桂枝汤性较平和,不同于其他的解表发汗剂。是方虽有生姜与桂枝相伍而助其温散之性,而二者达表之力明显不足,故其取此方治疗表证时佐以啜粥温覆之法,助脾阳布散而出表达邪。徐彬所谓:“表证得之，为解肌和营卫;内证得之,为化气调阴阳”,盖因治外证之时佐以啜粥之法助药力通达于表,实皆因其调阴阳之用。观张仲景运用小建中汤等以桂枝汤为基础的加减变方治疗内伤病可见一斑。可见，温覆与啜粥等服法是其运用桂枝汤治疗桂枝汤证不可或缺的因素。

　　3、师古不泥，因法变方

　　法随证立,方从法出,治一证虽有一定之法,而法实无定方,全在医者临证发挥。张锡纯根据自已研读经典及临证用药的体会,于桂枝汤又有诸多变化

　　3.1 自拟新方

　　张锡纯即明桂枝啜粥之理,故自拟一加味桂枝代粥汤,药物组成:桂枝尖三钱,生杭芍三钱,甘草钱半,生姜三钱,大枣三枚(掰开),生黄芪三钱,知母三钱,防风二钱,是方颇具桂枝与玉屏风合方之意，而不用止汗之白术,故无关门留寇之弊。其用此方温覆而不须啜粥,盖因加黄芪补脾肺助大气实卫气以代啜粥之补益,又虑汗不得出,故取风中之润者防风宣通营卫以发表,增强本方解表之力,二者相畏相使,黄芪得防风其功愈大,使其补而不留邪,防风得黄芪祛邪而不伤正。且无原方不效者需频服之虑，汗出多则津液易伤,故与苦寒之知母以滋阴液,同时又具“除邪气”“益气”之力,与黄芪相配得益肺气,与防风相伍得除皮毛之邪气。“气有余便是火”,黄芪性虽不热,而过补其气实有成火之势,且是方总体偏温,故知母尚有杜是方过温化热之功。是方桂芪相配更化阳,芍知更益阴,姜防更走表,共奏调阴阳以解肌之功。其临证使用此方每覆杯而愈,足见其认识深刻,辨证准确,配伍精当。

　　3.2随症加减

　　张锡纯运用桂枝汤也提出了诸多加减变化之法,针对兼症以配伍用药,每多应手而效。桂枝汤证恒因大气不足，张锡纯用方时若见大气不足者多配黄芪以补助胸中大气，即《本经》所谓“补虚”也。因虑其不得汗者需更服,加薄荷增强解表之力,以助其速汗。且薄荷辛凉,凉则无化热之虑,辛者散则可退表中之热。若表热过盛常加天花粉滋阴以清热,若遇干呕甚者即用“自制”之半夏以降逆气。针对太阴病脉浮而有力者,张锡纯取方将桂枝减至一钱半加连翘三钱。脉浮者可汗之而愈,有力者乃表有浮热之象,故加连翘寒热并用以散表中之热。太阴本病有腹满一症,若遇桂枝汤证兼有腹满者加莱菔子三钱以消胀满。可见,张锡纯虽有崇古之思想，却并非认为古方只能照搬照抄来运用,辨证精准的情况下,也应适当参考患者病情勇于运用中医思维加减用药,尤其是在对症治疗方面。临证加减中,张锡纯亦勇于取西医之用,以中医的思维指导对西药的运用。如其运用山药与“阿斯必林”合用之便方治疗桂枝汤证,即是取其发汗之力,实正应其“衷中参西”之理念。

　　张锡纯自拟方及加减法中黄芪与防风之运用尤其精妙,实正应啜粥与温覆二法。基于认为啜粥为补助胸中大气这一观点,其选用补气之黄芪以助胸中大气,兼有固表气的功效。温覆在于取汗,而又不宜过用发表之药,对此则选用防风走表之力,代替温覆之法,同时其性柔和又无过汗之虞。黄芪与防风之配伍颇具玉屏风散之意，“黄芪得防风而其功愈大”,黄芪得防风则无壅补之虞,防风得黄芪亦无耗散之虑。二者之运用一则省却啜粥环节以防加重脾胃负担,二则省去长时间温覆的麻烦,且防止温覆法掌握不好，或取汗不足或取汗太过,不利于病情的缓解。

　　清末民初西学东渐,中医乃至中华文化均受到极大冲击。囿于时代之因,张锡纯的思想难免受到局限,其运用西医之理释中医之论颇多牵强,然其并不能影响他对中医学之贡献,他以“大气”立论,认为胸中大气不足是桂枝汤证的根本病机,治疗时应注意补充胸中大气。桂枝汤本为调阴阳之品,运用温覆啜粥等服法方能有解表之力,同时参考桂枝汤服法理念自创新方,并提出诸多加减之法,亦注重对症治疗,其理论之精辟及临床用药之有效性为后人所首肯。