由感冒引发的这种病 竟是老人和孩子的夺命杀手 | 中医名家辨治实录 附验案9则
中医学苑
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本文选自学苑出版社《中医名家呼吸病辨治实录》，欲知详情，可点击文末左下“阅读原文”，留言精彩并转发本文者赠本书一册，共两册。
01
现代医学
它是儿童和老年人最主要的杀手，也是中青年人最常见的一种感染性疾病。据估计它的发病率大概每千人每年2～10例，北京市人口约1600万，因此，每年北京发生共计3万到16万例。它就是肺炎！
说起肺炎，我们往往会跟感冒、流感等疾病相联系。感冒属于上呼吸道感染，多是由病毒引起。但肺炎是下呼吸道感染，病原体以肺炎链球菌最为多见。如果患上感冒后没有及时治疗和控制，上呼吸道感染可以让整个呼吸道黏膜抵抗力下降，从而继发细菌感染导致肺炎。因此，尽管感冒是可以自愈的，但对于特殊群体，如老人、儿童和身体抵抗力比较低的人群来说，患上感冒不及时治疗，则可能为肺炎埋下祸根。
如果感冒1周或10天后仍不好转，症状还越来越重，尤其是出现高热、咳黄脓痰、胸痛等症状，就应该警惕肺炎。咳嗽、咳痰、发热甚至是胸痛都是肺炎最常见的症状。
一般人群得了肺炎并不可怕，及时接受正确的治疗，很快可以痊愈。但对于免疫力相对较弱的儿童和老年人来说，肺炎却可能成为“夺命杀手”。有的老年人患上肺炎的表现并不明显，不一定会出现发烧、咳痰和咳嗽等症状，仅表现为精神差、胃口差，不想吃东西，因此在肺炎高发期应提高警惕。而且由于老年人器官功能差、肺功能减退等原因，肺炎可导致多器官功能衰竭，治疗相对难，因此早诊断早治疗非常重要。
肺炎的另外一个高发人群就是儿童，尤其是5岁以下儿童的重要死亡原因。不同年龄段的孩子罹患肺炎的表现也有不同。如幼儿尤其是新生儿患肺炎并不都会高烧，幼儿也往往不懂得把痰咳出，而多表现为气促、呼吸困难、咳嗽、拒奶、精神不振等。而大一些的孩子则会出现发烧、咳嗽等症状。儿童肺炎的一个特点就是病程发展较快，还可能引起其他并发症，如心肌炎、中耳炎、脑膜炎等。所以如果孩子出现相关症状，特别是发热，最好尽快就医，不要拖延。
（马帅 北京朝阳医院急诊科 住院医师）
祖国医学
02
肺炎以发热、恶寒、咳嗽、咳痰、胸痛、气促以及不同程度的毒血症状为主要临床表现，属中医学“风温”、“咳嗽”、“喘证”、“胸痛”、“肺痈”等病的范畴。中医认为其发病首先是正气不足，加之感受外邪而成，由于劳倦过度、醉酒后当风、寒温失常等，导致机体正气不足，肺卫不固，外感风热毒邪或风寒入里化热而发病，此乃温病学说所说的“温邪上受，首先犯肺”。肺炎的辨证当以辨病邪性质、辨病情的轻重为重点，同时还应注意有无内伤基础以及正气的强弱。病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷。病情轻重有异，通常风寒袭肺病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷病情较重，多出现气阴两伤，病变过程中甚至可见阴竭阳脱而危及生命。
肺炎之病位主在肺，疾病的性质主要是属于痰热，故清热解毒、清肺化痰是治疗本病的基本原则。初期邪在肺卫，应配合以解表祛邪；极期痰热壅肺，则当加强清肺化痰以祛邪；恢复期痰热消退，余邪未清，治以益气养阴、润肺为主，兼以祛邪，使邪祛正安；若见热毒内陷、阴竭阳脱、气阴两伤者，应根据病情的变化及时调整治疗原则。由于肺炎之病情是复杂多样的，临证时应力戒墨守成规，做到详加辨证，依辨证结果的不同灵活变通，选用与之相适应的治疗方法。
01 赵绍琴辨治肺炎经验
肺炎多发于冬春二季，赵绍琴认为其病因病机多为内有蕴热，外受温邪，内外合邪，卒然而发，故本病当属中医温病的范畴。肺炎的主要临床表现有高热、形寒、咳嗽、气急、胸痛、吐铁锈色痰等，一般发病较急，在小儿容易引起昏迷、惊厥，临床中应合参脉、舌、色、证进行辨证施治。赵氏通常将其分为肺热壅盛型、表气闭遏型、痰湿内阻型、痰浊壅肺型以及阴伤燥热型五种证型进行治疗，可收到良好效果。
（一） 肺热壅盛型
内热素盛，又感温邪，两热相合，症见高热，喘咳，气急，脉洪数弦急，舌红质绛，苔黄。此型以肺热为主，热邪郁闭，不得宣泄，是以喘咳不能平卧，治宜宣肃清化。处方：苏叶6g，生石膏30g，知母10g，前胡6g，杏仁10g，芦根10g。水煎取汁日3夜1服。
（二）表气闭遏型
症见高热，形寒，气急，胸闷，面色青暗，脉浮滑，舌质红，苔白腻。此型热郁因于表闭，治疗必先开其郁闭，用宣肺开郁法，俟其肺气开，表气解，自当气降而喘咳即平。处方：麻黄3g，生石膏15g，杏仁10g，前胡6g，芦根10g。水煎取汁，日3夜1服。
（三）痰湿内阻型
素有痰湿内蕴，温邪外袭而发，症见发热，喘咳痰多，胸中满闷，舌胖苔白腻，滑润多液，脉沉软缓滑。治用宣肺化湿法，以利气机之开合。处方：苏叶10g，苏梗10g，苏子10g，麻黄3g，半夏10g，厚朴6g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，冬瓜子10g每日1剂，水煎服。
（四）痰浊壅肺型
此型痰浊壅盛，症见喘咳痰鸣，痰多且稀，周身酸楚乏力，患者常以胸闷为苦，舌苔白滑垢腻，根部厚浊，脉象沉弦滑，按之有力。治以三子养亲汤豁痰利气，止咳平喘。处方：苏子6g，莱菔子10g，白芥子6g，冬瓜子10g，皂角刺4g，前胡6g，浙贝母10g，半夏10g，甜葶苈6g。每日1剂，水煎服。
（五）阴伤燥热型
肺阴不足，燥热较甚，身热口干，干咳胸痛，痰黏难出，舌红质干，脉细弦数。治用泄热润肺法，方选泻白散加减。处方苏叶6g，苏子6g，桑白皮10g，地骨皮10g，麦冬10g，南沙参10g，杏仁10g，炙枇杷叶10g，清半夏10g，黛蛤散（包）10g，瓜蒌仁20g，白茅根30g，芦根30g。每日1剂，水煎服。
上述五种证型，临床多见，依法治之，多可获效。又有重者，或在小儿，可见神昏抽搐，此时宜详察其因，因于表闭者开其闭，因于热郁者泄其热，因于痰蒙者化其痰，未必皆需安宫至宝，仍于各型证治中求之，但得肺气宣畅，热泄痰清，则自可神清抽平。
02 赵绍琴治疗肺炎案
导读：根据肺痈（肺炎）病情的发展和邪正消长，将其分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段，无论肺痈处于何期何阶段，宣通肺气，保持气道通畅，应贯穿治疗的始终。
案体：崔某，男，58岁，1989年10月9日初诊。患者2周前因感冒自觉恶寒发热，3天后出现咳嗽有白色泡沫痰，胸痛胸闷，遂去北大医院就诊，检査血常规白细胞2.13×109/L，中性粒细胞0.8，胸部X线摄片显示右下肺大片浓密阴影，提示右下肺炎。用抗生素治疗1周，仍高热不退，症状加重，病人要求请赵氏会诊。诊时患者身热恶寒，阵阵出汗，咳嗽气喘，痰多黄浊，胸闷且痛，舌质紫黯，苔白腻垢厚，脉濡滑且数，测体温38.5℃。辨证属痰湿郁热互阻，肺失宣降，治宜清热化痰，宣肺肃降，防成痈肿，饮食清淡，忌食辛辣肥甘。
处方：紫苏叶10g，紫苏子10g，浙贝母10g，杏仁10g，枇杷叶10g，白茅根10g，芦根10g，冬瓜子10g，薏苡仁10g，葶苈子10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，浮海石10g，前胡6g。
10月11日二诊，患者服上方3剂，咳嗽气喘、发热胸痛见轻，唯咳吐大量脓痰，腥臭无比，测体温37℃，肺痈已成用清热化痰，活血解毒消痈之法。
处方：苇茎30g，桃仁6g，冬瓜子20g，薏苡仁10g，葶苈子10g，黄芩6g，紫苏叶10g，前胡6g，杏仁10g，浙贝母10g，枇杷叶10g，瓜蒌子30g，桔梗10g，生甘草10g，牛蒡子10g。另加犀黄丸6g，分2次服。
10月21日三诊，患者服上方5剂，热退，痰量减少，臭味减轻，又服5剂，咳嗽脓痰以及臭味皆止，精神振作，纳食较佳，查舌质红苔白，胸部透视（—），体温36.5℃，血常规白细胞5×109/L，中性粒细胞0.7。肺痈已愈，饮食当慎，防其复发。再以宣肺肃降，养阴清热之法。
处方：杏仁10g，前胡6g，浙贝母10g，苇茎30g，南沙参10g，桔梗10g，茯苓10g，炒莱菔子10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，水红花籽10g。服药10剂，以巩固疗效。
评析：治疗肺痈（肺炎），宣通肺气，通畅气道，应贯穿始终。肺痈（肺炎）是一种肺叶生疮形成脓疡的病证，此患者平素嗜酒不节，恣食厚味，湿热互结，上蒸于肺，肺失清肃，宣降不利，复感燥热之邪，内外之邪相引，蕴郁成痈，肉腐血败成脓。在治疗上必须分层次按阶段辨证施治，但是无论是肺痈处于何期何阶段，宣通肺气，保持气道通畅，应贯穿治疗的始终，此乃赵氏治疗肺痈的总体原则。不单纯在用药上注意，饮食调养尤为重要，饮食宜清淡，忌一切辛辣厚腻以及助湿生热之品。另外绝对卧床休息并非上策，需适当的活动，有利于痰的排出，促进康复。本例患者一诊时为病初期阶段，赵氏以清热化痰，宣肺肃降为法；二诊时咯吐大量脓血，肺痈已成，故用《千金》苇茎汤加味治之；三诊时虽然热退痰少，仍效不更方，继用前方治之，终使肺痈得愈。后用宣肺肃降，养阴清热之法，以巩固疗效。
03 李辅仁治疗肺炎案
导读：老年人肺炎病情复杂，多属本虚标实、虚实夹杂之证，治疗当顾及其体弱多病的特点，用药不可过于苦寒峻猛，以防出现邪未去而正已衰，可根据病情适当加用补益之品。
案体：顾某，男，87岁，2006年3月17日初诊。患者既往有高血压病、冠心病、腔隙性脑梗死、老年痴呆，因咳嗽，气短，发热（低热）2天就诊。诊时患者精神差，面部表情僵硬下肢浮肿，纳差，睡眠一般，3月16日胸部X线摄片显示右肺纹理增多，右下肺较明显，考虑为支气管周围炎，左肺未见片状和结节状影，双侧肋膈角锐利，主动脉迂曲增宽明显，血常规检查白细胞4.1×109/L，中性粒细胞0.65。内科已给予可乐必妥0.3静脉滴注，沐舒坦30mg口服，每日3次。查其舌质红，苔薄白，脉弦滑，临床诊断为咳嗽（上呼吸道感染、右下肺可疑肺炎），辨证属外邪侵袭，肺卫失宣证。此因老人正气亏虚，适逢外邪侵袭，致使肺卫失宣，内热偏盛，内热外寒，郁而发病，加之年老体衰，五脏俱虚，形成本虚标实、虚实夹杂之证。治以疏风清热，宣肺止咳，补益气阴，自拟方药如下。
处方：柴胡10g，防风10g，南沙参15g，炙前胡15g，桑白皮15g，杏仁10g，党参20g，鱼腥草15g，丹参20g，薄荷（后下）5g，茯苓30g，甘草3g。取7剂，每日1剂，水煎服。
复诊时患者咳嗽咳痰明显改善，体温正常，纳食增加，稍感口干气短，查舌质红苔薄，脉弦滑，效不更法，在基本方药不变的基础上，加入健脾补肾药物。再服7剂，诸症俱失。
评析：治疗老年人肺炎不可过于苦寒峻猛。肺炎在中医学中相当于咳嗽或喘证的范畴，临床通常根据咳嗽或喘证的证型给予相应治疗。与一般肺炎相比，老年肺炎症状不典型，传变快，病程长，变证丛生，预后凶险。由于年老体弱，脏腑亏虚，老年肺炎多呈本虚标实、虚实夹杂之证，治疗时当顾及以上特点，用药不可过于苦寒峻猛，防止出现邪未去正已衰、病未去人已去之后果。根据舌、脉，可在治疗时适当加用补益之品，如党参、黄芪、枸杞子、白术、大枣等，标本兼治，扶正以祛邪。疾病后期更应注重调补正气，切勿因疾病表现出发热症状而一味使用寒凉之品。本例患者的治疗药证相符，在祛邪的同时注意顾护正气，取得了满意的疗效，这提示我们治疗老年人肺炎应做到扶正与祛邪兼顾，不可过于苦寒峻猛。
04 田玉美治疗肺炎案
导读：病毒性肺炎通常是外邪乘虚而入使肺卫受病，但一般在卫分短暂即转气分，气分热盛是本病的病机关键，对于热在气分、湿热邪犯少阳的患者，当以清气解毒祛湿之法治之。
案体：董某，男，35岁，1997年2月初诊。患者因突然起病，发热、咽痛、咳嗽、胸闷1个月入院，入院时体温波动在37℃~39.5℃。每晚开始发热，夜间汗出，凌晨热退，伴咽痛咳嗽少痰，胸闷，头痛，便溏，检查血常规正常，胸部X线摄片显示右下肺纹理增粗，右下肺小片点状阴影，胸部CT检查与胸部X线摄片结果大致相同，纤维支气管镜检查未见明显异常，连续5次痰培养未见细菌生长，连续5次未找到抗酸杆菌，经院内外会诊多次，以抗感染、抗结核治疗1个月无效。拟诊为病毒性肺炎，停用西药，请田氏诊治。查其舌质红，苔黄厚，脉弦数，临床诊断为肺炎，中医辨证属热在气分，湿热邪犯少阳之发热，以清气解毒祛湿法治之，因兼有湿邪，故用清化透邪的蒿芩清胆汤化裁。
处方：青蒿15g，黄芩15g，枳实15g，茯苓15g，全瓜蒌15g，杏仁15g，法半夏10g，陈皮10g，竹茹10g，川贝母10g，金银花30g，连翘20g。每日2剂，水煎取汁，分4次温服。两天后体温开始下降，守上方加藿香10g，赤芍15g，每日1剂，继续服用，再服4剂，热退病减。继用上方加减，6剂后病人痊愈出院。
评析：治疗病毒性肺炎应抓住气分热盛这一关键病机。田氏认为病毒性肺炎的病机虽有由表入里，由实转虚，或卫气营血传变的一般规律，但关键在气分热盛。病毒性肺炎因风热毒邪、风热暑邪、风寒湿邪乘虚而入，使肺卫受病，一般在卫分短暂，即转入气分。临床中不少病人病邪直入气分或新感引动肺经伏热，初起即见气分症状，表现出高热，少汗，烦渴，面赤，咳吐黄痰，喘促气粗等。气分热盛既可是痰热壅肺证，亦可见热郁少阳证、阳明腑实证，还可见痰热结胸证、痰热血瘀证等。田氏认为多数病例能在气分治愈，不传营分血分，病重者可出现气营两燔、热入心营，病危者可见热入心包、热极生风等。因此，田氏视气分热盛为本病的病机关键，既是几十年的临床经验总结，也是防止传变、阻断病情发展的关键。
05 董建华治疗肺炎案
导读：逐邪应做到“随其性而宣泄之，就其近而引导之”。对于热在气分、温热之邪犯于少阳的发热（肺炎）患者，采取透表解郁，宣肺清热之法治之，可取得较为满意的疗效。
案体：韩某，男，30岁，1978年2月1日初诊。患者以高热7天，伴咳嗽、左侧胸痛为主诉入院，测体温39.8℃，咽部充血，左侧扁桃体有化脓点，全身皮肤可见红色丘疹，两肺呼吸音粗，血常规检查白细胞9.3×109/L，胸部Ⅹ线透视左侧第二肋间可见大片阴影，西医诊断为大叶性肺炎，曾用青霉素、链霉素、红霉素、庆大霉素以及中药加味麻杏石甘汤等治疗，无明显效果。现患者发热，干咳少痰，胸闷胸痛，口干而苦，汗出不畅，舌苔薄腻，脉数。临床诊断为肺炎，属中医热在气分、温热邪犯少阳之发热的范畴，治以透表解郁，宣肺清热。
处方：牛蒡子10g，淡豆豉10g，荆芥5g，金银花10g，连翘10g，葛根10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，大青叶10g，赤芍10g，甘草5g。
服药3剂后体温降至37℃，诸症状均减轻。原方出入又进3剂，脉静身凉，胸部X线透视复查，炎症吸收，病告痊愈。
评析：宣畅气机法治疗发热（肺炎）有良效。吴鞠通的“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权非重不沉”，是根据上、中、下三焦脏腑气机升降的特点，以“轻、平、重”三法分治三焦。董氏强调逐邪必须“随其性而宣泄之，就其近而引导之”。所谓“随其性”，即逐邪必须随脏腑气机升降之性，“就其近”则是指逐邪必须依邪气所居之势，宣畅气机，因势利导，给邪以出路。轻即宣通上焦，轻可去实，上焦病证重在心肺，肺位至高，必予轻清，方能达肺，热陷心包，亦当芳香开透，令邪从上解。所谓实，是指上焦气机为邪热壅闭而周行窒滯，失其清虚灵动之机，为无形之气机壅实，当予轻苦微辛流动之品，轻灵平淡之方，拨动气机，透泄无形之邪，切忌重药杂投，使无病之地反先遭克伐。董氏拟定的辛凉1号（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根、金银花、荆芥、牛蒡子）用于治疗大叶性肺炎证属卫分或卫气合病者，经24例临床观察，均获得了较好的疗效，平均降温时间为2~4天。本例患者病属热在气分、温热之邪犯于少阳的发热（肺炎），以宣畅气机法治疗，取得了满意的疗效。
06 高忠英治疗肺炎案
导读：肺炎中医辨证属温毒犯肺，痰热壅盛者，当以清宣解毒、泄肺化痰法治之，同时应根据病情发展的不同阶段灵活掌握治法用药的进退，恰当选方用药，方能取得好的疗效。
案体：周某，女，40岁，2005年2月26日初诊。患者初起恶寒发热，咳嗽，次日寒热加重，测体温39.2℃，阵咳气促，胸闷痰黄，检查血常规白细胞12X109/L，胸部X线摄片示右下肺可见团状阴影，经某医院诊断为肺炎。经用西药抗生素治疗，恶寒稍退，发热亦轻，现体温38.2℃，咳嗽喘息，胸闷且痛，呼吸气粗，声重短促，痰黄稠黏，量多有臭味，口干食少，倦怠乏力，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断为肺炎，中医诊断为风温，辨证属温毒犯肺，痰热壅盛，治以清宣解毒，泄肺化痰。
处方：金银花20g，青连翘15g，鱼腥草20g，鲜芦根10g，苏薄荷6g，荆芥穗10g，生石膏25g，肥知母10g，桑白皮10g，苦桔梗10g，浙贝母10g，生甘草10g。每日1剂，水煎取汁，分两次温服，同时嘱患者避风寒，慎食生冷辛辣油腻之品。
上方服用3剂后二诊，患者身热退，咳喘、胸痛有所缓解，痰稠黄量多易咯出，余症同前，上方去薄荷、荆芥穗、浙贝母，加葶苈子10g，马兜铃6g，川贝母10g，取5剂，继续服用。三诊时患者自述药后咳喘大减，仍感胸闷，痰白带黄，饮食增加，二便转调，查血常规白细胞9.4×109/L，上方去葶苈子、金银花、连翘、石膏，加瓜蒌12g，枳实10g，黄芩10g，麦冬10g，再取5剂。四诊时患者诸症好转，偶有咳嗽，痰白量少，口干不甚，胸部Ⅹ线摄片显示肺部阴影尚未消失，上方去马兜铃、黄芩，加赤芍12g，红花12g。10剂后咳喘诸症状均止，胸部X线摄片示肺部阴影已消失而告病愈。
评析：治则用药应注意根据病情发展的不同阶段灵活变通。本例患者初诊见恶寒发热之卫表症状，但已汗出而病不解，显系温邪所致，故在大剂清解药中少佐薄荷、荆芥穗意在透邪，不可辛温再汗。二诊时患者寒热解而咳喘胸痛未消，是温热与痰火壅结于胸之象，故加葶苈子、马兜铃泻肺逐痰，宽胸开结，其后加川贝母、麦冬养阴润燥止咳，赤芍、红花化络中之瘀，使邪祛正复而愈。本例患者的治疗彰显了药随症变的重要性。
07 施今墨治疗肺炎案
导读：大叶性肺炎以发热、咳嗽、痰鸣、气急、胸痛为主要表现，辨证属风寒外束、内热炽盛者，其治应以表里双解，降气止咳，清热化痰，兼以扶正为法，并注意随证灵活变通。
案体：廖某，女，50岁。患者高热4天，咳嗽喘息，胸胁疼痛，痰不易出，痰色如铁锈，经西医诊断为大叶性肺炎，嘱住院治疗，患者不愿入院，要求服中药治疗。初诊时体温39.6℃，两颧赤，呼吸急促，痰鸣辘辘，咳嗽频频，舌苔黄垢腻，脉滑数，沉取弱。辨证立法为风邪外束，内热炽盛。气逆喘满，是属肺胀；热迫血渗，痰如铁锈；气滞横逆，胸胁疼痛。
处方：鲜苇根30g，炙前胡5g，葶苈子3g，鲜白茅根30g，白前5g，半夏曲6g，炙麻黄1.5g，炒杏仁6g，生石膏（打碎先煎）15g，炙陈皮5g，冬瓜子（打）15g，旋覆花12g，代赭石12g，炙苏子5g，苦桔梗5g，鲜枇杷叶12g，地骨皮6g，西洋参（另炖服）10g，鲜桑白皮5g，大枣（去核）5枚，炙甘草3g。前方服用2剂再诊，患者痰色变淡，胸胁疼痛减轻，体温降为38.4℃，咳喘如旧。拟麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、旋覆代赭汤、竹叶石膏汤、泻白散诸方化裁，另加局方至宝丹1丸。上方服用2剂三诊，体温降至37.5℃，喘息大减，咳嗽畅快，痰易吐出，痰色正常，胁间仍痛，口渴思饮，继用下方。
处方：鲜枇杷叶10g，肥知母（米炒）10g，天花粉12g，鲜桑白皮5g，大枣（去核）3枚，葶苈子2.1g，鲜地骨皮6g，旋覆花6g，代赭石10g，半夏曲6g，炙紫菀5g，生石膏（打碎先煎）12g，黛蛤散10g，海浮石10g，炙白前5g，冬瓜子（打）15g，苦桔梗10g，青橘叶5g，炒杏仁6g，淡竹叶6g，焦远志6g，粳米百粒同煎。上方服用2剂四诊，患者体温已恢复正常，咳轻喘定，痰已不多，胁痛亦减，但不思饮食，夜卧不安。此为病邪已退，胃气尚虚，胃不和则卧不安调理脾胃，以作善后。
处方：川贝母10g，炒杏仁6g，冬瓜子（打）12g，青橘叶6g，酒黄芩6g，桔梗5g，旋覆花6g，海浮石10g，半夏曲5g，生麦芽10g，炙紫菀5g，佩兰叶10g，炙白前5g，焦远志6g。
评析：本案系风寒外束、内热炽盛之咳喘（大叶性肺炎）案。大叶性肺炎发病急，主要表现为寒战，高热，胸痛，咳嗽咯铁锈色痰等，根据其临床表现，属中医学“风温”、“咳嗽“发热”、“喘证”、“肺痈”等的范畴。本例患者痰热内盛，故见痰声辘辘，舌苔中间黄垢腻，脉滑数；脉沉取弱，为邪气盛，正气已伤。施氏治以表里双解，降气止咳，清热化痰，兼以扶正之法治之，方用麻杏石甘汤以表里双解；用泻白散、葶苈大枣泻肺汤、旋覆代赭汤等加苏子、枇杷叶等泻肺降气，化痰止咳，祛除胀满；又因其有正虚之脉沉弱表现，故用西洋参以益气强心，防止心力衰竭。药后诸症大减诊时以其口渴思饮，此阴液渐伤之症，故去麻黄，加重滋阴清热之品。后期以调理肺胃之法善后。本例患者诊断明确，辨证准确，治法用药得当，并随证灵活变通，取得了满意疗效。
08 朱良春治疗肺炎案
导读：“咳嗽总有痰作祟”，“久病必瘀”，间质性肺炎久咳不愈者，中医辨证多属湿痰蕴肺，络脉瘀滞，肺失肃降，始终应注意从痰瘀论治，宜以肃肺祛痰，活血通络为主要治法。
案体：张某，女，56岁，2003年7月21日初诊。患者反复咳嗽1年余，痰少，难咯出，胸闷，活动后气短，曾在某医院做肺部CT检查，显示“双中下肺背段见片状密度增高影（间质性肺炎）”，肺功能测定严重混合性通气功能障碍，低氧血症。曾先后用青霉素、先锋霉素、罗红霉素、左氧氟沙星、糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等治疗，均不见好转，目前仍以强的松（15mg/日）、肿节风及山甲等药物治疗。刻诊患者干咳，气短面色少华，神疲，唇绀，低热，口干，便溏，每日1~2次，舌苔厚腻，脉细弦。从湿痰蕴肺，络脉瘀滞，肺失肃降论治。
处方：穿山龙40g，黄芪30g，炒白术20g，蜂房10g，红花10g，炙款冬花5g，金荞麦30g，僵蚕10g，土鳖虫10g，甘草6g。
取14剂，每日1剂，水煎服，同时配合扶正蠲痹胶囊1号，每次4粒，每日3次口服。
8月4日二诊，患者咳嗽痰白，活动后气短，大便溏，便次增多，胃纳不振，舌苔白腻，脉细小数，仍从痰瘀阻肺，肃降失司，中运不健论治。
处方：穿山龙10g，金荞麦30g，藿香梗10g，杏仁15g，薏苡仁15g，红花10g，冬瓜子20g，炒苍术10g，炒白术10g，丹参15g，炒白芥子10g，蜂房12g，甘草4g。
再取14剂，每日1剂，水煎服。
8月18日三诊患者夜间咳嗽较剧，动则气短，痰白，胃脘部不适，有恶心及嘈杂感，二便正常，舌苔薄腻，脉细数，为正虚痰恋肺胃之证，前法续进。
处方：穿山龙50g，金荞麦30g，生黄芪30g，桃仁10g，红花10g，蜂房10g，徐长卿15g，姜半夏10g，胆南星15g，穿山甲10g，天竺子15g，炒白芥子15g，甘草6。取28剂，每日1剂，水煎服。
9月22日四诊，患者低热已除，咳呛入暮为甚，痰咳出后较舒适，胸闷较前略有改善，苔白腻，脉细弦，强的松减为12.5mg/日。
处方：穿山龙50g，金荞麦30g，姜半夏10g，胆南星15g，炮穿山甲10g，僵蚕10g，蜂房10g，葶苈子15g，桃仁15g，红花15g，甘草6g，生白术20g。取30剂，每日1剂，水煎服。
10月28日四诊，患者咳嗽气喘、胸闷、口干等症状逐渐好转，近来面部微浮肿，纳食尚可，舌质微红伴有紫点，苔薄白腻，脉细弦，强的松减为10mg/日，仍从痰瘀阻滞，肺失肃降论治。
处方：穿山龙40g，金荞麦30g，丹参15g，桃仁10g，生黄芪30g，三七粉（分冲）3g，炮穿山甲8g，蜂房10g，淫羊藿15g，生地15g，熟地15g，甘草6g。取30剂，每日1剂，水煎服，以后守法续进，共服百余剂中药，康复。
评析：间质性肺炎久咳不愈，必须注意痰瘀，始终应从痰瘀论治。间质性肺炎属中医学“咳喘”、“肺胀”等的范畴，发病原因颇多，有外感病毒感染所致，也有因风湿免疫性疾病涉及呼吸系统等，尤以后者间质性肺炎，一旦发生很难完全缓解。根据其病程长、咳嗽反复发作、痰黏难咯或活动气短等临床特征，朱氏认为咳嗽虽不止于肺而不离于肺，总归于邪客于肺所致。尽管病情虚实夹杂，但始终从痰瘀论治。“咳嗽总有痰作祟”，“久病必瘀”，痰浊恋肺，气机失调，瘀血阻络，肺络失和，痰瘀搏结，肺失清肃，故治疗上以肃肺祛痰、活血通络为主。朱氏用药特色有二，一是每方必用穿山龙，他认为穿山龙既能化痰又能通络，有肾上腺皮质激素样的作用，却无激素样的副反应，可明显缓解咳痰、气短等症状；二是擅用虫类药，在治疗这类疾病的处方中，蝉蜕、僵蚕、水蛭、地龙以及全蝎、蜈蚣、蜂房、土鳖虫等使用的频率较高，他认为这些药物既是祛邪药，又是具有一定增强体质的补药，其祛风化瘀、钻透剔邪、开瘀散结的作用，不仅能松弛气道，舒展肺络，改善循环，促进炎症的吸收，而且还含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，起到了寓攻、寓补，攻补兼施的作用，非一般植物药物所能及。本例患者辨证准确，选法用药得当，善于守法守方，坚持治疗，缓图以功，用中药百余剂，取得了满意的疗效，充分说明了坚持用药的重要性。
09 吴熙伯治疗肺炎案
导读：在肺炎患者中，中医辨证属痰热壅肺者十分多见，对于此类患者当以宣肺泻热为治法，方选白虎汤加味，同时用药可打破常规，开始时每日可服用两剂，以使病邪迅速退却。
案体：蒋某，男，24岁。患者近因劳累过度，加之细雨淋身致身热恶寒，咳嗽胸痛，住某医院治疗，测体温39.8℃，血常规检查血红蛋白120g/L，白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16，胸部X线透视提示“右下肺见片状阴影”，诊断为“右下肺肺炎”。住院后给予青霉素、链霉素及麦迪霉素等治疗，治疗3天，症状仍存，请中医会诊。诊时症见身热，咳嗽痰黄，气急不畅，咳甚为喘，右胸引痛，口干，大便秘结，舌质红苔黄，脉滑数。临床诊断为右下肺肺炎，属中医痰热壅肺之发热，治以宣肺泻热为法，方选白虎汤加味。
处方：肥知母10g，生甘草4g，炙桑白皮12g，葶苈子15g，连翘10g，生石膏（先煎）50g，杏仁10g，大贝母6g，薄荷6g。
取4剂，每日服两剂，两天服完。服药后体温已降至37℃，咳喘平，右胸仍痛，大便秘结，再拟瓜蒌旋覆花汤加味。
处方：瓜蒌皮15g，旋覆花（布包）6g，川郁金10g，秋桔梗5g，苏梗10g，杏仁0g，桃仁10g，大贝母6g，前胡10g，桑叶络10g。
服4剂而安。
评析：痰热壅肺之肺炎，选用白虎汤加味治疗有良效。本例患者西医诊断为右下肺肺炎，以发热、咳嗽、胸痛为主要临床表现，属中医痰热壅肺之发热的范畴。肺为娇脏，清虚之府，性喜肃降，外邪侵袭，郁于肺经，闭则发热；邪壅于肺，肺气失宣清肃之气不行，炼液为痰，痰阻气逆，故为咳为喘；痰热壅结，气机不畅，故胸胁疼痛，病邪由卫分进入气分。治以宣肺泻热为法，故用白虎汤清气分以宣肺泻热，连翘、薄荷以祛邪，桑白皮、葶苈子等泻肺化痰，一天服两剂药，使病邪退却迅速。热退改投瓜蒌、旋覆花、郁金、苏梗、桔梗等涤痰宣肺化浊，下气宽胸，加桃仁化瘀止痛，药证相符，故能奏效。
10 刘祖贻治疗肺炎案
导读：久咳不愈者，应及时到医院做有关检查，以查找其原因，明确病情。对于久咳不愈的患者，除常规中医辨证施治外，还应注意益气健脾，既可绝痰饮之源，又可增强正气。
案体：覃某，女，44岁，2003年10月17日初诊。患者两个月前出现咳嗽、咳痰，喷嚏，以为是“感冒”，自购感冒药及消炎药如复方新诺明、安必仙等治疗，症状不见缓解，又在街道诊所就诊，服多种中、西药（具体不详），均不见效，1周前在湖南医学院第一附属医院作支原体抗体检查，结果显示IgG（+），IgM（-），随后在第二附属医院复查，结果相同，考虑为肺部支原体感染，已连续6天使用吉他霉素等抗生素，现仍咳嗽、咳痰，质黏量少，神疲乏力，汗多，怕冷，时有喷嚏，有时胃脘不适，口稍干，有时痰鸣气粗，既往无肝炎、结核等病史。检查时患者咽不肿，双肺呼吸音稍粗，无啰音，舌质暗淡，苔白厚，脉滑。西医诊断为肺部支原体感染，中医诊断为咳嗽·久咳，属气虚痰阻，营卫不和证，治以益气化痰，宣肺止咳，调和营卫为法，以自拟方治疗。处方：黄芪30g，防风10g，白芷10g，苏叶10g，桂枝8g，白芍10g，白术10g，矮地茶20g，川贝母10g，杏仁10g，射干10g，麦芽30g，陈皮6g，生姜10g，大枣10g。取3剂，每日1剂，水煎服。服上方3剂后咳嗽咳痰明显减轻，打喷嚏、口干、痰鸣气粗、胃脘不适消除，纳食、睡眠、二便如常，汗多怕冷减轻，查舌质暗淡，苔薄白腻，脉沉略滑，表证已不显著，原方去防风、白芷，继续服用。续服7剂诸症悉平。
评析：久咳不愈者，注意益气健脾，以增强正气，绝痰饮之源。久咳不愈患者应该到医院做有关检查，如胸部Ⅹ线摄片、血常规等检查，如常规抗菌、抗病毒无效时，应考虑作进一步检查，如痰培养、血支原体检查等。应用中药治疗，病久虽有虚象，但当表证仍在时，仍可用祛风解表、调和营卫之品。本例患者西医诊断为肺部支原体感染（支原体肺炎），中医诊断为咳嗽久咳，辨证属虚实夹杂之证，既要解表调和营卫，又要宣肺止咳化痰，同时兼顾益气健脾，既可绝痰饮之源，又可增强正气，以驱邪外出。辨证施治时，要根据兼症而加减用药，添一症则添一药，减一症则减一药。本例病人复诊时表证已不显，故于原方去白芷、防风，可谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，体现了中医辨证论治，灵活加减用药的特点。
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