患者 62 岁，糖尿病 20 余年，由于不够重视，平素血糖控制不理想。本次入院被诊断为糖尿病肾病、肾功能衰竭、终末期肾病，维持血液透析状态。在肾病科住院一段时间，胰岛素用量已达到 60 U/天，日间血糖水平仍维持在 10~20 mmoL/L之间波动，故转入内分泌科。「这个患者血糖究竟该怎么控制？口服降糖药可用吗？」主任提问了，但周围跟着的一群下级医生鸦雀无声。很快我听到了主任叫我的名字，但身为内分泌科药师的我，除了脸红，啥也答不上来～😭😭😭为了「一雪前耻」，当晚回家后就翻国内、外指南，因此有了这篇文章，希望你们遇到类似问题的时候能有所帮助。糖尿病是导致肾衰的重要因素之一，终末期肾病患者有很大一部分由糖尿病所致。对于糖尿病所致的终末期肾病患者而言，血液透析和控制血糖是提高生活质量的主要手段。尽管多年来，临床医、药专家倾注了很多精力关注慢性肾衰患者降糖药合理使用，也有诸多指南和专家共识发布，但对于维持血液透析的患者，降糖药如何使用仍是个棘手的问题。由于透析液和血液血糖水平的差异，透析可导致血糖水平快速急剧下降；血糖水平的快速下降又可反馈性刺激升血糖激素的分泌，从而导致透析后的高血糖状态；同时，由于胰岛素的代谢和排泄延迟，也导致透析患者的血糖波动加剧。因此，增加实时的血糖监测频次是必要的。糖化血红蛋白（HbA1c）与糖化白蛋白（GA）是临床常用的血糖监测指标。HbA1c 大概能反映测定前 2 ～ 3 个月的平均血糖水平，且其相对稳定，不受饮食等影响，因此是评价长期血糖控制的金标准。然而，在维持血液透析的患者中，红细胞的寿命缩短为约 60 天，此外失血、出血以及促红素的使用等因素使得不成熟红细胞的比例增加，这些因素可导致 HbA1c 水平下降 0 ~ 30%。GA 能反应测定前 2 ~ 3 周的血糖水平。因此，对于维持血液透析的患者，GA 比 HbA1c 能更加准确地反映既往的血糖水平。但肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化等疾病影响血白蛋白更新速度时，会影响 GA 的数值。但临床血糖的控制目标应个体化，以 HbA1c 为例：总体上以 7.5 ~ 8.5% 为宜；HbA1c > 9.5% 提示血糖控制水平较差；HbA1c < 7.5% 意味着低血糖的风险较高。在所有类别的降糖药中，该类药物刺激胰岛素分泌的作用较强，低血糖的发生风险较高。同时，尽管该类药物主要在肝脏代谢，但由于其血浆蛋白结合率较高，且不能被血液透析所清除，仍会导致代谢产物体内蓄积。体内蓄积的活性代谢产物会增加低血糖的发生风险。因此，该类药物原则上禁止使用。其中的特殊情况是格列齐特，尽管其代谢产物几乎没有活性，在某些国家的文献资料中可能会准许使用，但我们仍不建议使用。该类药物可快速刺激胰岛素分泌，低血糖是其主要不良反应之一。日本的指南指出，由于代谢产物仍具有降糖作用且通过肾脏排泄，那格列奈应禁止使用。相反，米格列奈由于代谢产物无活性可以考虑使用，但应从小剂量开始。瑞格列奈代谢产物无活性且主要通过胆道排泄，透析患者可以使用，但仍应从小剂量开始。在日本的指南中，伏格列波糖由于不被吸收可以在血液透析患者中使用；阿卡波糖的吸收率小于 2% 且代谢产物只有微弱的活性，可以考虑使用；米格列醇在小肠上段吸收、原型通过肾脏排泄、在血液内无降糖作用、蛋白结合率低且可以被透析清除，可以谨慎使用。二甲双胍尽管有诸多优点，但由于其主要通过肾脏以原型排泄，一旦发生药物蓄积可能会诱导乳酸中毒，在透析患者中应禁止使用。尽管二甲双胍蛋白结合率很低且可以被血液透析清除，但仍不在可以使用的范围之内。提示：二甲双胍和乳酸均可被血液透析清除，二甲双胍诱导乳酸中毒时可以采用血液透析的方法救治。尽管在肾功能不全的各期患者中，吡格列酮无需调整剂量；但对于血液透析患者，吡格列酮仍不建议使用，因为未被批准。由于降糖作用具有葡萄糖依赖性，DPP-4 抑制剂单独使用很少导致低血糖的发生，考虑其药代动力学的特点，该类药物是血液透析患者可以考虑使用的重点药物。利格列汀由于主要通过胆汁排泄，可以使用；如选用西格列汀、维格列汀、阿格列汀等其他品种，应谨慎地从小剂量开始。该类药物的作用靶点在肾脏，对于终末期肾病患者不适用，应禁止使用。对于血液透析患者，由于可选的口服降糖药物有限且研究尚不充分，在口服降糖药物效果不佳时，应及时启用胰岛素治疗。声明：本文的内容主要参考国外发达国家的相关指南，笔者未找到国内指南对该问题的系统性描述；由于国内的药品说明书多未提及透析患者的用药，本文内容药品说明书可能存在差异，仅供参考。对于正在血液透析的患者，除了降糖药物的选择，还有很多值得探讨的知识点：比如造影剂的使用、降压药的使用、发热的处理等。对这些问题光凭经验无法解决。用药助手 App —— 200 万医生都在用的实用临床决策工具，「合理用药」、「诊疗顾问」、「临床指南」三大数据库助力临床决策，随时随地查药品、查疾病、查指南。专业团队编审、数据来源可靠，立即下载免费体验！参考来源（向下滚动）
1. 英国糖尿病协会联合住院治疗组(JBDS-IP) . Management of adults with diabetes on the haemodialysis unit.2016. www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS.htm
2. 日本透析治疗学会(JSDT,Japanese Society for Dialysis Therapy). Best practice for diabetic patients on hemodialysis 2012.
3. 瑞士内分泌学和糖尿病学会(SSED,Swiss Society for Endocrinology and Diabetology). Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology.: Antidiabetic drugs and kidney disease. 2012
