龙砂薪火传承：乌梅丸加减治疗心系疾病验案体会

后备传承人简介

李晓，教授，主任医师，医学博士，博士生导师，心内科副主任。全国名老中医药专家丁书文传承工作室负责人，全国优秀中医临床人才，山东省优秀中医临床人才。根据冠心病心绞痛的不同发展阶段和病变特点，采用恰当的中医药及中西医结合疗法进行预防和治疗。擅长采用中医药和中西医结合疗法治疗高血压病、心肌病、心肌炎、心律失常、风湿性心脏病、心力衰竭、心脏神经官能症等，均取得较好疗效。作为课题负责人承担国家自然科学基金课题2项、国家科技部课题1项、山东省中青年优秀科学家基金1项，山东科技发展计划1项。作为主要研究人员完成国家自然科学基金2项。获山东省自然科学奖、科技进步奖三等奖2项，山东省中医药科技进步二等奖1项，山东省中医药科技进步三等奖2项。出版著作5部，发表论文50余篇，SCI收录论文3篇。专业特长：擅治冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、心脏神经官能症等。

乌梅丸加减治疗心系疾病验案体会

山东中医药大学附属医院心内科 李晓

乌梅丸为《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中的名方，其病机关键在于阴气渐消，阴尽阳生，若阳气虚衰而致阳气难复，阴阳之气不相顺接，患者常表现为寒热错杂，四肢厥冷，躁动不宁。笔者学习顾植山教授采用乌梅丸治疗验案及经验后【1、2】，深受启发，在常规中西医药物治疗心系疾病效果不明显时，采用该方治疗，取得显著疗效。现以乌梅丸加减治疗心系疾病验案七例，以供同道探讨。

病案1 乌梅丸加减治疗高血压病案

曹某，女，54岁，高血压病史10年，患者诉阵发性头痛、眩晕反复发作，平素自服拜新同（硝苯地平）30mg qd或可力洛（贝尼地平） 4mg qd,血压控制一般。近三个月血压持续在170-180/110-120mmHg左右，降压药物控制效果不显，症状较前加重，阵发性头痛，巅顶及后枕部为主，头晕耳鸣、耳部疼痛，目赤，心下胀满，乏力，四肢厥冷，恶寒，少气懒言，口干，饥不欲食，失眠，夜晚心中烦躁，不得入睡，近来夜间凌晨1时至3时常胸闷而醒，测血压：180/120mmHg,伴心烦，牙关发紧。舌淡红有瘀斑，脉沉紧。遂于2013年1月26日来我处就诊。首诊考虑为阳气被郁，血行不利所致，治宜温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤合交泰丸加减：当归12g，白芍20g，桂枝15g，细辛3g，通草9g，炙甘草10g，天冬15g,黄连12g,肉桂6g。

二诊诸症未得明显缓解，仔细分析病情，患者巅顶疼痛为厥阴经巡行部位，四肢逆冷，并且每日下半夜1时至3时发病，为厥阴经病变欲解时，故考虑为厥阴经病变，上寒下热，遂采用乌梅丸加减：

乌梅20g，细辛3g，肉桂9g，黄连12g，黄柏9g, 党参30g，炮附子（先煎）9g，花椒9g,山萸肉12g,白芍30g。服药六剂后，四肢转温，头痛已无，眩晕减轻，血压稳定在150/80mmHg左右，继服数剂以巩固疗效。至此取得良效，笔者也感惊奇，既往中药治疗高血压病，多从平肝潜阳治疗，而本方中细辛、肉桂、附子、花椒之品皆属温热之品，常常是高血压病治疗禁忌，却取得疗效，深感经方之妙用。

病案2 乌梅丸合炙甘草汤加减治疗扩心病、心律失常案

于某，女，51岁，2013年10月3日初诊，扩张性心肌病10年余，频发室性早搏10年余， 服倍他乐克、科素亚等常规西药，中药常用益气活血方药及炙甘草汤加减，症状有所控制。近来症状加重，早搏频发，心悸，乏力，气短，畏寒肢冷，耳鸣，常常在凌晨2-3时因阵发胸闷心慌而醒，醒来自觉心跳有间歇感，心慌,口苦口干，纳一般，眠差，二便调。面色暗，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。心电图示：频发室性早搏、 ST-T改变。患者病情夜间2时至3时加重，且病情缠绵不愈多年，“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，夜间1时至7时均为厥阴主时，此时阳气欲张，阳气虚衰而阴阳之气不相顺接，阳气未复，则胸阳失于温煦，故胸闷、心悸加重。以乌梅丸合炙甘草汤加减：

乌梅30g，细辛3g，桂枝30g，黄连10g，当归12g，党参30g，干姜6g，炮附子（先煎）9g，麦冬30g，熟地黄30g，麻子仁9g，黄芩15g，六剂而平，再六剂，畏寒肢冷、耳鸣等得解，复再饮数剂以善后。

病案3 乌梅丸加减治疗PCI、搭桥术后案

刘某，男，68岁，2013年3月20日初诊，PCI术后7年余，搭桥术后4年，术后患者仍屡感胸闷气短，近5个月来，自感症状频发，劳累后加重，常于凌晨1时至3时胸闷憋喘而醒，伴冷汗大出，气短，心率加快，后背发冷，肩背发紧，口干，下肢冷，大便干。舌暗红，苔薄白，脉沉。患者多在凌晨1时至3时发病，兼见下肢冰冷，汗出，口干，大便干结等寒热错杂症状，以伤寒厥阴病论治。方选乌梅丸加减：

乌梅30g，细辛3g，肉桂6g，黄连10g，当归12g，党参30g，干姜9g，炮附子（先煎）9g，川楝子9g，黄芩12g，生黄芪30g，葛根18g。服药五剂，胸背不适明显好转，再进六剂，四肢转温，已无胸背不适之感，后改以益气活血治疗，以巩固疗效。

病案4 乌梅丸加减治疗高血压、冠心病案

付某，男，61岁，冠心病史4年余，高血压病史10年余，2012年6月20日初诊，平素服用波依定降压，血压控制在130/90mmHg左右，近日又感胸闷，胸痛，饱餐及劳力后胸痛明显，全身乏力，气短，口苦口干，夜间明显，怕冷，近2、3日来凌晨2至4时阵发胸痛，服各种中西药效不显，血压也升高至150/100mmHg，舌胖大舌质淡暗，苔黄白厚腻，脉弦细按之无力，纳可，眠差，二便调。心电图示：ST-T改变。患者老年男性，年过半百阳气自衰，胸阳失展，气机不畅，痰瘀互阻心脉闭阻，发为胸痹，尤其以夜间2时至4时发作明显者，此为阳气来复之时，而阳气未复，则胸阳失于温煦而发为胸痹，方选乌梅丸加减：

乌梅30g，黄连12g，黄柏15g，当归15g，党参20g，川椒15g，干姜12g，炮附子（先煎）10g，黄芪30g，葛根18g，川芎15g，冰片0.2g(冲) ，三七粉3g(冲)，防风6g，羌活12g，六剂。方中以黄芪加强补气，葛根、三七粉活血，冰片化痰开窍，防风、羌活辛散行气。

二诊胸闷、胸痛明显减轻，睡眠改善，复查心电图：大致正常心电图。观其舌体胖大，舌质淡暗，苔腻微黄，故加泽泻20g，白术20g 以健脾利水渗湿，继服六剂，患者诸症消失，血压也随之下降，控制在正常范围。

病案5 乌梅丸加减治疗扩张性心肌病案

高某，男，68岁，高血压病史40年余，慢性阻塞性肺疾病2年，高脂血症1年余，曾因扩张性心肌病反复三次入院治疗。患者阵发性胸闷、心慌、气短4年余，加重伴乏力7天，遂于2013年10月10日又入院治疗，患者阵发性胸闷、憋喘，平卧时加重，每日晨起5时尤甚，肢冷，常冷汗淋漓，心慌，乏力气短，晨起咳嗽，咳吐黄白色痰液，口干，不思饮食，失眠，小便不利，下肢凹陷性水肿，大便调。西医诊断为扩张性心肌病。患者多次住院，此次较重，患者及家属比较担心。患者忧心忡忡，愈觉心烦，方拟真武汤加减以温阳利水：

炮附子（先煎）10g，茯苓30g,白术30g,白芍15g,干姜6g,麦冬30g,黄芪30g,杏仁9g。西医常规抗感染，利尿剂、硝酸酯类、硝普钠，西地兰等方案治疗，体重由85公斤降为76公斤，出入量大致平衡，体征虽好转，但症状无明显减轻。仔细回顾患者病情变化，由于心衰病反复入院，常规用药已不能有效解除胸闷、憋喘的症状，长期大量应用利尿剂，已伤及阴液，单纯用真武汤等温阳利水的方剂效果并不明显。患者畏寒肢冷，下肢水肿，咳喘黄痰，久病阴阳失调，寒热错杂，故拟乌梅丸加减：

乌梅30g，细辛3g，桂枝20g，黄连12g，黄柏9g，当归15g，党参20g，干姜9g，炮附子（先煎）10g，白芍15g，杏仁9g，麦冬30g，仙灵脾12g。用此方后第二天，患者晨起5时胸闷症状明显缓解。六剂后症状明显好转，但仍汗出明显，于上方加黄芪20g，白术20g以固表止汗，山茱萸12g以收敛止汗。患者阵发性胸闷、憋喘、咳嗽明显减轻或消失，平卧时已无胸闷，心慌、乏力、气短、口干、汗出、双下肢轻度凹陷性水肿等症状均消失，纳眠可，二便调，患者及家属如释负重，对中西医结合治疗疗效十分满意。

病案6 乌梅丸加减治疗冠心病并下肢抽筋案

孙某,女,68岁,冠心病（胸痹）多年，2013年10月30日初诊，患者近来自述阵发性胸闷、刺痛，连及后背痛，服各种西药及中成药效果不明显，伴有心慌，气短，懒言，四肢冷，失眠，心烦急躁，最近常常下半夜下肢抽筋，不思饮食，口干，二便调，面色白唇暗红，舌质暗红有瘀斑，舌苔薄白，脉弦。心电图示：大致正常心电图。下半夜1时至3时为肝经的循行时间，病入厥阴，肝失条达，“肝主筋”，无以濡养，下肢抽搐，证属厥阴，方选乌梅丸加减：

乌梅30g，细辛3g，桂枝12g，黄连12g，黄柏9g，当归12g，党参20g，生黄芪30g，葛根18g，三七粉3g（冲服），元胡30g，川芎12g，6剂水煎服。方中加入生黄芪、葛根、元胡、川芎为活血化瘀、行气止痛，针对胸痛背痛。

二诊时，下肢已无抽筋，胸痛症状减轻，但仍觉四肢乏力，观其舌质淡红舌苔薄白，无热象，便加入炮附子9g，以合乌梅丸方义，另加知母20g，升麻6g，柴胡12g合升陷汤之意，再进6剂，三诊时诸证平妥。

病案7 乌梅丸加减治疗冠心病并不安腿综合征案

于某，男，75岁，冠心病病史5年，陈旧性心肌梗死3年，高脂血症3年，痛风性关节炎5年平素阵发胸闷，乏力，门诊及住院多次，间断服用中药及西药后症状能够缓解，病情缠绵，最近劳力甚感胸闷，眠差，1周来，常常下半夜因下肢紊乱不适而醒，自述两下肢酸胀无处安放，感心中不适，心烦懊恼，不得入睡，舌紫暗苔黄腻，脉弦。遂于2013年10月30日又来就诊。病人胸痹多年，此次胸痛不明显，但是觉下肢紊乱难耐，考虑下半夜厥阴主时，肝主筋，肝气不得生发疏泄，故下肢紊乱，不适难耐，仍从厥阴论治，试投以乌梅丸加熟地、山萸肉、白芍滋补肝阴，柔筋止痉，拟方：

炮附子（先煎） 6g,桂枝 15g,细辛 3g，干姜9g，党参 30g，黄柏 15g，黄连 12g，当归12，乌梅 30g，熟地 20g，山萸肉 12g，白芍 15g，6剂水煎服。

二诊患者喜极而告，云服第4剂即感下肢紊乱明显缓解，睡眠改善，胸闷也随之好转。病人年高体弱，久病缠绵，此次发病虽然没有明显胸痛，但两阴交尽，而厥阴风木不得疏泄，不能柔筋，故觉下肢不适，投以乌梅丸效果显著。

按：“辨象 - 辨时 - 握机”是顾植山教授采用乌梅丸治疗各种疑难杂病的思维方法【2】，认为厥阴属阴气渐消，并合于阳，故为阴之“阖”。乌梅丸所主治之厥阴病病机为：枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为：寒热错杂。厥阴病欲解时为丑时至卯时，这段时间正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴【3、4】。以上七则心系病案，冠心病、心肌病、心律失常，均是病重久病，病势缠绵，常规的中西医药物治疗效果不显著，同用乌梅丸加减，收到良好效果。笔者临床体会如下：

一、乌梅丸证发病多在厥阴病变欲解时， “厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，即下半夜1时至7时。从丑至卯上，这段时间正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴，故常有在下半夜出现或加重的特点。此时虽为欲解时，但阳气虚衰，正气不能解，故此时可与乌梅丸药物辅助，以助其解。

二、乌梅丸证病机为阴阳之气不相顺接，病象均为寒热错杂。《素问·至真要大论》强调 “审察病机，无失气宜”，“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，若阳气不能来复，则阳气难出，导致阴盛阳衰。若阴阳两气不相顺接，则阴阳失调，《诸病源候论》云“阴阳各趋其极，阳并与上则热，阴并与下则寒”，故寒热错杂。故患者常有以寒热错杂，虚火上炎为兼次证，如四肢厥冷，巅顶疼痛，口干，心烦失眠，躁动不宁等。

三、从本文7则病案分析，阳气不能来复，则胸阳不得辅布，故胸痹心悸加重。另各有两例属高血压、下肢紊乱抽筋等厥阴肝经病变。笔者认为，厥阴肝为风木之脏，主藏血而内积相火，性喜条达，功值疏泄。厥阴生理为由阴出阳，和风以生，其应于肝，则阴阳相贯，阳输阴布，风和木达，水火调匀。病入厥阴，则肝失条达，阳亢风动，表现为血压升高，或者肝不疏泄，筋膜不得濡养，发为挛急不适。

笔者体会，只要明确判断其证属厥阴，阴阳失调，寒热错杂，皆可使用乌梅丸加减，取得异病同治之功。柯琴在《名医方论》云：“肾者肝之母，椒附以温肾，则火有所归，肝得所养，是固其本，肝欲散，细辛干姜辛以散之，肝藏血，桂枝当归引血归经也，寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气。”。乌梅丸重用乌梅，酸平，入厥阴肝经，是伏其所主。细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝以温下寒，人参、当归益气养血，以辛甘之品以助阳复，黄连、黄柏以清上热，全方酸苦辛甘并投，寒温兼用。因此全方从厥阴病机立法，因症增损，寒温同施，诸药相伍，搭配得当，故可奏效。

参考文献

【1】谢平安，顾植山乌梅丸治验，中国中医药报，2010 年，6 月14 日，第 004 版

【2】老膺荣，唐泽彦，蒋俊民．学习顾植山“辨象 - 辨时 - 握机”运用乌梅丸体会[J]．新中医， 2013，45（7）：196-198．

【3】 顾植山．从五运六气看六经辨证模式[J]．中华中医药杂志，2006，21(8)：451-454．

【4】顾植山．从阴阳五行与五运六气的关系谈五运六气在中医理论中的地位[J]．中国中医基础医学杂志，2006，12(6)：463-466．

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