关节疼痛——诊断技巧
引起关节疼痛的疾病种类繁多，病因复杂。关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。
关节痛是由于关节局部和邻近组织病变或全身疾患累及关节所致的临床症状。关节组成包括软骨、关节囊和关节腔三个部分，周围软组织包括韧带、肌腱、滑囊、筋膜等。当其受到外力牵拉、挤压、撕裂或肿瘤压迫，或炎症产生化学物质的刺激，或关节腔积液产生的机械压迫等均可引起关节痛。
哪些疾病可以导致关节痛？
1. 外伤
① 急性损伤
因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
② 慢性损伤
持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负藿不平衡，造成关节慢性损伤。
2. 感染细菌直接侵入关节内
外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。
常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。
3. 变态反应和自身免疫
因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。
如类风湿关节炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜和结核菌感染后发生的反应性关节炎。
再如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。
类风湿关节炎、系统性红斑狼疮引起的关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，最终导致畸形。
4. 退行性关节病
原发性无明显局部病因，多见于肥胖老人、女性、有家族史的人群，常有多关节受累。
继发性骨关节病变多有创伤、感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。病理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
5. 代谢性骨病
维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。
各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；某些代谢内分泌疾病，如糖尿病性骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。
6. 骨关节肿瘤
良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。
恶性骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
7. 药物性关节病
① 急性痛风可由口服利尿剂，或由促尿酸排泄药物所激发。
② 大剂量应用铁葡聚糖可使类风湿关节炎症状加重。
③ 关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变，而导致关节疼痛。
④ 服用巴比妥酸盐可引起称为巴比妥酸盐风湿病的关节疼痛。
⑤ 大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死、产生髋关节疼痛。
问诊发现诊断线索
1. 起病方式
突然发生关节痛见于外伤、Reiter综合征、关节腔内出血（如血友病性关节炎）、痛风等。急性痛风常在夜间发生疼痛，损伤、手术、过度进食或饮酒后常可诱发。骨关节炎、类风湿关节炎、结核性关节炎、大骨节病等起病缓慢，病程较长。风湿性关节炎、银屑病性关节炎、风湿性多肌痛起病可急可缓。
2. 受累关节
是单关节痛还是多关节痛，是大关节痛还是小关节痛。
化脓性关节炎、结核性关节炎、关节肿瘤、外伤性关节炎常为累及单关节，而风湿性关节炎、类风湿关节炎、其他结缔组织病引起的关节炎、关节炎型过敏性紫癜、骨关节炎常累及多关节。
痛风患者初发时，90%侵犯单一关节，慢性期常发展为多关节炎。风湿性关节炎主要侵犯大关节，呈游走性疼痛。外伤性关节炎、骨关节炎好发在负重大的关节，如髋、膝关节。类风湿关节炎主要累及四肢小关节，尤其是近端指间关节。痛风性关节炎好发于拇趾和第一跖趾关节。
3. 疼痛范围和程度
局限性剧烈疼痛见于外伤、关节内骨折、韧带撕裂、痛风、成骨肉瘤、尤文瘤等；局部轻度疼痛见于陈旧性骨外伤。弥漫性剧烈疼痛见于急性化脓性关节炎、关节内大血肿；弥漫性轻度疼痛见于关节结核、类风湿关节炎、红斑狼疮关节炎、骨关节炎等。
4. 影响疼痛因素
寒冷、潮湿使风湿性关节炎和类风湿关节炎疼痛加剧；化脓性、结核性、类风湿关节炎、急性外伤、骨关节炎等活动时疼痛加剧，静止或休息后好转；恶性肿瘤引起关节痛与活动或休息无关。儿童关节结核常有痛醒史；痛风性关节炎常在夜间发作；风湿和类风湿关节炎常在刚醒时疼痛加剧，稍微活动后可改善。
5. 既往史
外伤性关节炎常有关节外伤史；风湿性关节炎常有呼吸道链球菌感染史；关节炎型过敏性紫癜起病前1~3周常有上呼吸道感染史；Reiter综合征发病前可有福氏痢疾杆菌感染史；炎症性肠病关节炎常有克罗恩病或溃疡性结肠炎病史。
常见疾病的临床特点
1. 外伤性关节痛
急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。
慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
2. 化脓性关节炎
起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。
3. 结核性关节炎
儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。
早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热、盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。
晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
4. 风湿性关节炎
起病急剧。常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。
5. 类风湿关节炎
多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。
病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵；可伴有全身发热；晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。
6. 退行性关节炎
早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。
如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。
如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。
晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。
7. 痛风
常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后引起关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。患者常于夜间痛醒。
以第1跖趾关节，足母趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。
病变呈自限性，有时在1～2周内自行消退，但经常复发。
诊断思维程序
1. 是否为弥漫性结缔组织病性关节病变
① 风湿性关节炎
临床上表现为大关节游走性疼痛，局部有红、肿、热及压痛。急性期有发热、血沉增快、抗链球菌素溶血素“O”抗体滴度升高。
② 类风湿关节炎
临床上以小关节对称性累及为特点，关节呈梭形肿胀，活动期有晨僵现象，晚期关节畸形，实验室检查类风湿因子（RF）呈阳性，关节X线摄片对本病诊断、关节病变的分期均很重要。
③ 系统性红斑狼疮关节病
临床常见于年轻女性，面部有蝶形红斑，伴有脱发、Raynaud现象及光过敏，实验室检查至关重要，活动期常有发热。
2. 是否为血清阴性脊柱关节病
此外，强直性脊柱炎好发于青年男性，早期患者为骶髂关节痛，部分有下肢关节痛，脊柱受累影响腰部活动，早期X线片改变为双侧骶髂关节炎，晚期脊柱呈竹节样变。Reiter综合征除发热及多发性大关节疼痛外，还有尿道炎及眼葡萄膜炎或结膜炎。银屑病关节炎有银屑病表现。炎症肠病关节炎有溃疡性结肠炎或克罗恩病病史。
3. 是否为痛风性关节炎
本病好发于40岁以上中老年男性，病变大多累及坶趾及第一跖趾关节，常在午夜突然发作性剧烈疼痛，饮酒、劳累或进食富含嘌呤食物可诱发关节痛，晚期可累及多关节，可伴有肾结石及尿酸肾病。化验检查血尿酸增高，痛风石活检为尿酸盐结晶，受累关节摄片可见骨质有穿凿样透亮缺损。
4. 是否为化脓性、结核性关节炎
常为大的单个关节受累，患者有发热、消瘦、乏力、纳差等毒性症状，关节腔穿刺抽液检查有助于诊断。结核性关节炎PPD试验呈强阳性反应。
5. 是否为血液病引起的关节痛
血友病关节炎几乎全见于男性，自幼患病，部分患者有家族史，常有反复关节腔出血及肌肉血肿史。关节炎型过敏性紫癜同时或先后有下肢皮肤紫癜。白血病性关节疼痛在儿童若出现在白血病诊断之前，常易误诊为风湿热，如做血象和骨髓检查，则诊断不难。
6. 是否为关节肿瘤或外伤性关节炎
外伤病史、突发性单关节疼痛，结合受累关节X线摄片容易作出诊断。
来源：疼痛指南