一例特殊的肾结石病例
A stony history
M. van Buren
Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 15, Issue 4, April 2000, Pages 551–553, https://doi.org/10.1093/ndt/15.4.551
Published:
Issue Section:
Nephroquiz for the Beginner
一名 48 岁男性自幼有复发性尿石症病史，就诊于泌尿科医师。尿石症家族史为阴性。就诊时，他主诉腰痛和血尿。静脉尿路造影显示肾积水和左侧输尿管结石（图 1A 和 B）。此外，考虑有肾钙质沉着症，这在 8 年前的尿路造影中没有发现（图 1C）。经体外波碎石术成功治疗梗阻。尽管如此，肾功能仍然受损（血清肌酐 280 μmol/l）。放射科医师建议诊断为髓质海绵肾，并将患者转诊至我们的诊所。钙、磷酸盐、PTH 和碳酸氢盐浓度均正常。尿液分析显示红细胞尿，但无蛋白尿。尿液pH值为5.0。钙排泄量低（<0.25 mmol/天），尿酸排泄量正常（1.5 mmol/天）。腹部超声显示肾钙质沉着症，但没有肾后梗阻的迹象。
图1 腹部平片 (A) 和静脉尿路造影 (B) 显示肾钙质沉着和肾积水，左侧输尿管有结石。8 年前（C）静脉尿路造影未显示肾钙质沉着症。右肾盂扩张，但肾造影未发现梗阻。
五个月后，患者因腰部剧烈疼痛而不发烧而入院。现在实验室分析显示血清肌酐为 1200 μmol/l，碳酸氢盐为 15 mmol/l，离子钙为 0.88 mmol/l，磷酸盐为 2.38 mmol/l。超声和逆行尿路造影未显示肾后梗阻。入院时给予的地塞米松治疗并未改善肾功能。血液透析治疗开始。
Questions
你的诊断是什么？ 需要哪些额外的实验室检查来确认您的诊断？ 选择的治疗方法是什么？
Answer to quiz on preceeding page
该患者有长期尿路结石和肾结石病史，伴有肾钙质沉着症，最终肾功能迅速恶化。在检查 X 射线时，髓质海绵肾的诊断似乎不太可能，因为异常不仅限于髓质锥体。1990 年未观察到集合管（“串葡萄状”）的特定囊性扩张，尿路造影检查正常。此外，髓质海绵肾与高钙尿症和尿液酸化受损有关。我们的病人没有发现这些异常。髓质海绵肾的临床病程通常是良性的，很少导致肾功能衰竭。
早年对其结石成因的分析未见异常，但未检测到尿草酸盐排泄量。在我们诊所首次就诊时，草酸盐排泄量显着增加（4.5 mmol/天，通常<0.5 mmol/天）。诊断为高草酸尿症。
原发性高草酸尿症 (PHO) 是一种罕见的代谢性疾病，具有常染色体隐性遗传。两种不同的先天性代谢错误导致乙二酸转化缺陷，导致草酸形成增加。乙醛酸的正常代谢如图 2 所示。
Fig. 2.乙醛酸的正常代谢 The normal metabolism of glyoxalate.
在 I 型 PHO（最常见）中，由于使用吡哆醇（维生素 B6）作为辅酶的肝酶丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶 (AGT) 缺乏，乙醛酸向甘氨酸的转化受损。这导致草酸盐产生过多，草酸盐和乙醇酸盐的尿排泄增加。在 PHO II 型（极其罕见）中，由于细胞溶质 D-甘油酸脱氢酶活性不足，乙醛酸向乙醇酸的转化受到干扰，导致高草酸尿症和 L-甘油酸尿症。 I 型和 II 型 PHO 的临床症状相似，但 II 型 PHO 通常病程较轻。婴儿型（<5 岁）的特征是大量实质草酸中毒伴慢性肾功能不全，但没有肾结石。青少年和最常见的变异发生在 2 至 18 岁之间。我们的患者表现出不太常见的成人高草酸尿症。患者出现复发性草酸钙结石，常导致梗阻、感染和肾损害。随着肾小球滤过率 (GFR) 的下降，草酸盐潴留和过度生成的结合导致全身性草酸中毒，导致手指坏疽、骨硬化、心脏传导缺陷和进行性肾功能衰竭。 通过测量增加的草酸盐排泄量来做出诊断。可以通过测量尿液中的乙醇酸和 L-甘油酸来区分 I 型和 II 型。然而，当 GFR 严重降低 (<10 ml/min) 时，这种分析是不可靠的。在这种情况下，测量血浆乙醇酸可能会有所帮助。在我们的患者中，血浆乙醇酸显着升高。肝活检显示 AGT 缺乏证实了 PHO I 型的明确诊断。（在 PHO 类型 II 中，可以通过证明外周血白细胞中缺乏 D-甘油酸脱氢酶活性来确认诊断）。由于不同的治疗策略，区分 PHO I 型和 II 型很重要。 PHO（I 型和 II 型）的治疗包括以下一般建议，以尽量减少肾功能衰竭发生前的肾草酸盐沉积：(i) 维持高尿量（> 3 l/天），(ii) 饮食限制高草酸盐食物和 (iii) 结晶抑制剂（正磷酸盐、柠檬酸钾或氧化镁）的处方。在 PHO I 型中，给予高剂量吡哆醇可能是有益的。吡哆醇通过刺激 AGT 促进乙醛酸转化为甘氨酸（图 2）。这种治疗在有症状的杂合子患者中最为成功。一旦发生肾功能衰竭，预防 PHO I 型进一步全身性草酸中毒的唯一有益治疗方法是联合肝肾移植。单独肾移植的结果很差（3 年生存率为 30%）。透析治疗（血液透析和腹膜透析）不足以去除草酸盐，即使每天进行强化透析也是如此。到目前为止，尚无针对 PHO II 型的特定疗法，但这种形式很少会导致严重的全身性草酸中毒。