乙状窦后入路无血快速开关颅技术标准化操作流程（SOP）
乙状窦后入路是进入桥小脑角区的主要入路，适用于听神经瘤、岩骨背侧脑膜瘤、胆脂瘤等桥小脑角区病变的神经外科显微手术。如何快速实施乙状窦后入路开颅，达到良好的术中显露、避免术中过多出血及静脉窦损伤、减少术后并发症的发生等问题常常困扰我们。
山东大学齐鲁医院神经外科马翔宇副主任医师自2014年起在李新钢主任医师和徐淑军主任医师的指导下实施乙状窦后入路无血快速开关颅技术，并于2015年初步制定并实践了该入路的单中心标准化操作流程（Standard Operation Procedure, SOP)，获得了较好的临床效果。神外资讯现将乙状窦后入路无血快速开关颅技术标准化操作流程及其相关病例分享给神外同仁，内容仅代表个人观点，如有不同见解，欢迎同道斧正。
本期内容为个人原创，并授权神外资讯发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处。该流程只针对听神经瘤、岩骨背侧脑膜瘤、小脑肿瘤等疾病手术治疗，不包括单纯神经内镜下颅神经显微血管减压术所采用的仰卧位、小切口的乙状窦后入路，其相关内容请待后续发布。
一、术前准备
1. 神经外科手术室硬件：神经外科专用电动手术床，Mayfield头架，手术动力系统（铣刀、1mm、5mm金刚砂钻头、5mm切削磨钻），显微镜，双极电凝，单极电刀。
2. 术中手术器械：开颅包，无创镊子，显微持针器，强生乳突牵开器，强生剥离子。
3. 手术耗材：一次性无菌手术敷料，手术保护贴膜，6-0滑线，3-0可吸收线（圆针22mm 1/2弧），订皮机。
4. 切口局麻药配方为：20ml 2%利多卡因 10ml 75mg 罗哌卡因 0.5mg肾上腺素 30ml-40ml生理盐水。
二、切口设计及手术体位
1. 切口设计：首先标记患者二腹肌沟，沿发迹内侧约1cm标记6-8cm直切口，二腹肌沟标记点水平为切口中点，切口上缘位于星点上界（图1A，*处为星点体表投影）。
2. 患者取“公园长廊椅位”（侧卧位），上半身抬高20-30度，以降低静脉压，减少出血（图1B）。位于下方的上肢垂至床头外侧头架支撑臂内，以有利于展开颈部。头部以Mayfield头架固定，头部下垂，下颌轻微内收上抬（图1C）。
图1. 乙状窦后入路无血快速开关颅技术手术体位、头位、切口设计和铺单。
三、乙状窦后入路无血快速开关颅标准化操作流程（SOP）
1. 常规消毒铺单，订皮机固定无菌单，利多卡因 罗哌卡因 肾上腺素生理盐水混合液分层（皮内及帽状腱膜层注射）局麻浸润切口。
2. 以皮刀切开头皮，无肌肉部分切至颅骨表面，有肌肉切至浅筋膜深层，强生乳突牵开器牵开，双极电凝电灼出血点（图2A）。
3. 皮刀切开浅筋膜深层（图2B），显露并切开头夹肌（图2C，箭头处示头夹肌切缘、解剖相关内容见图3A），调整牵开器位置，以血管钳分离显露位于头夹肌深面的枕动脉及枕静脉（图2D，黑色箭头示枕静脉，白色箭头示枕动脉，解剖相关内容见图3B）。
4. 双极电凝电灼枕动脉及枕静脉，用单极电凝切断枕动脉及枕静脉，并切断深层的颈部肌群（上斜肌和头半棘肌）至枕骨表面（图2E）。
5. 骨膜剥离器配合单极电凝向外侧分离顶枕肌筋膜显露枕骨至二腹肌沟，以骨膜剥离器向头侧分离完全显露星点上方约1cm；向内侧显露颅骨约3×3cm2，切口上缘显露并确定星点，向下显露下项线下方（图2F，箭头处示二腹肌沟，星号示星点位置,解剖相关内容见图3C、D）。
6. 于二腹肌沟上方约2cm偏内侧星点处以5mm切削磨钻颅骨钻孔一个，椎板咬骨钳显露分离硬脑膜（图2G）。
7. 铣刀铣开骨窗内侧部分（图2G，黑色实线），以5mm切削磨钻磨除骨窗外侧部分骨质（图2G，黑色虚线），骨撬伸入骨瓣内侧游离缘将骨瓣取下。以磨钻配合椎板咬骨钳向外侧继续去除骨窗外侧缘骨质（图2H，白色箭头）及下项线下方骨质（图2H，黑色箭头），显露确认横窦乙状窦转折处及乙状窦上段内侧缘。
8. X形剪开硬脑膜（图2H，虚线示硬脑膜剪开方式），先行剪开下1/4象限硬脑膜（图2H，白色虚线），释放枕大池及小脑延髓外侧池脑脊液，待脑压下降后，再行其余部分硬脑膜剪开（图2H，黑色虚线）,显露小脑（图2I）。
9. 病变处理完毕后，使用6-0滑线显微镜下以“不透水”方式严密缝合硬脑膜，并在显微镜下评估乳突气房开放程度，骨蜡封闭乳突气房。
10. 复位固定骨瓣，2-0可吸收线或者7号线缝合颈部深肌群、头夹肌及顶枕肌筋膜，3-0可吸收线缝合皮下，订皮机订皮。
图2. 乙状窦后入路无血快速开关颅技术标准化操作流程。
乙状窦后入路开颅术是神经外科常用开颅术中较难掌握的一种，处理不当会出现横窦乙状窦转折处显露不佳或者过度显露，术中导静脉或静脉窦损伤出血及术后皮下积液、伤口愈合不良和脑脊液鼻漏等并发症。乙状窦后入路开颅的难点主要有以下几个方面：
（1）枕动脉及乳突导静脉骨孔出血：枕动脉与乳突导静脉出血是初学者在乙状窦后入路切皮及肌肉阶段遇到的主要困难，在未能充分显露的情况下，有时候枕动脉和乳突导静脉出血汹涌，不易控制。
（2）根据骨性标志，确认骨窗显露范围（图3C、D）：岩骨及枕骨表面骨性结构复杂，乙状窦后入路显露骨窗时，较难辨认二腹肌沟，乳突根部，星点及下项线等骨性结构。
（3）快速成型骨瓣，确认充分显露出乙状窦横窦拐角处：乙状窦后入路骨窗成型最早采用钻孔加咬骨钳咬除的方式，这种方式效率低，开颅不到位，且术后遗留骨窗缺损。铣刀和磨钻是近些年被国内广泛使用的骨瓣成型工具，但以往的方式颅骨钻孔后铣刀游离骨瓣时，容易造成枕骨内乳突导静脉出血或静脉窦损伤，铣刀游离外侧骨窗时，过于靠内会出现乙状窦横窦拐角处显露不够，过于靠外会出现骨瓣完全游离前导静脉或者乙状窦破裂出血，这种出血往往十分汹涌，处理起来极为棘手。
乙状窦后入路无血快速开关颅技术的创新点：
（1）应用罗哌卡因、利多卡因、肾上腺素配方有效控制皮下组织出血。以皮刀切开皮下、枕顶肌筋膜及头夹肌，关闭切口时解剖结构清晰，可以分层严密缝合肌肉、肌筋膜及皮下组织，从根本杜绝了皮下积液及脑脊液切口漏的可能。
（2）分层切开颈部肌肉，切开头夹肌（图2C，图3A），显露枕动脉及枕静脉（图2D,图3B），双极电凝电灼后再行切断并继续切开颈深部肌群，减少了不必要的出血，术野干净整洁。
（3）显露骨窗后，以磨钻磨除横窦乙状窦拐角处部分骨质后（图3C、D），以骨撬撬开颅骨，最大程度的避免了因硬脑膜颅骨粘连造成的静脉窦及乳突导静脉的损伤，减少了开颅术中不可控的大出血的可能。
图3. 乙状窦后入路开颅过程颈部肌肉，血管及颅骨相关解剖。（图3A、B引自《神经外科手术入路解剖与临床》刘庆良教授著）
以往经验显示后颅窝手术容易出现术后发热、皮下积液、脑脊液漏甚至颅内感染，笔者认为主要与以下因素有关：
（1）传统后颅窝手术开颅方法由于过度使用电刀致使术后肌筋膜气化缺失，无法完全缝合；
（2）硬脑膜缝合不严，致使术后颅内与肌肉皮下未能完全隔离，容易出现皮下积液甚至脑脊液漏；
（3）术后放置硬脑膜下引流会增加硬脑膜缝合不严及术后感染的可能。乙状窦后无血快速开颅技术使用皮刀切开皮肤、皮下及肌筋膜，较少使用电刀，术闭严密缝合硬脑膜，放置可吸收人工硬脑膜加固，严密缝合筋膜层，使用订皮机订皮，最大程度的做到解剖关闭切口，硬脑膜，筋膜与皮肤形成三道屏障隔离外界与硬脑膜下，从而基本上杜绝了术后皮下积液、颅内感染的可能。
综上所述，乙状窦后入路无血快速开关颅技术充分利用了现代神经外科动力系统，头架，电动床，显微镜等设备，在满足应用显微神经外科技术处理病变的同时，快速、简单的进行乙状窦后入路的开颅显露，出血量极少，术野干净整洁，可极大缩短手术时间，减少术后并发症。我们应用SOP的理念推广该技术，可以最大程度的给实施该手术入路的医生进行技术指导，缩短手术时间，减少术中出血，提高我国神经外科手术室的工作效率，减少医务工作者的劳动强度，提高整体手术质量。
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