CIED患者综合心脏康复怎么做？7步为你解读

2021-07-30人间世原创：医生站心血管频道

2021年2月26日，欧洲预防心脏病协会（EAPC）和欧洲心律协会（EHRA）在Europace上共同发布了《心脏电子植入装置患者（CIED）的多因素综合心脏康复共识》。该共识旨在为CIED患者的心脏康复提供实用建议，以提高这部分患者心脏康复的实施、疗效和安全性。那么新共识包含哪些重要的推荐呢？对此，小编将从以下七个部分进行整理。

01 CIED患者心脏康复中的挑战

1）变时功能不全、频率应答起搏中传感器不恰当工作（应答不足或应答过度）；

2）高于上限频率的窦性心动过速[双腔起搏器和心脏再同步化治疗（CRT）]；

3）感知不足和感知过度[起搏器和植入性心脏转复除颤器（ICD）]；

4）心律失常（室性或室上性期前收缩、交界区心律、室上性或室性心动过速）；

5）房室（AV）传导功能的变化。

02 CIED患者心脏康复的临床评估

临床和实验室评价是评价CIED患者进行综合心脏康复的第一步。在开始基于运动的心脏康复之前，应进行病史和临床检查、器械询问、胸片、超声心动图、心肺运动试验和动态心电图检查。

1）病史：疾病耐受性（生理症状：心绞痛、心悸、晕厥前兆以及作为“心脏病患者”的心理反应）、运动不耐受（特别关注运动耐受性的突然降低，提示缺血、突发传导阻滞或者心律失常）、可能干扰运动训练的合并症、以及设备耐受性（生理不适、膈神经刺激以及心理反应）；

2）体格检查：常规心血管查体以外，还需关注设备位置、囊袋外貌（潜在感染体征：红、皮温高、疼痛）、上肢水肿或侧支循环（提示锁骨下静脉血栓形成）；

3）心电图：非起搏/起搏抑制（观察潜在节律、静息心率以及内在传导-PR间期）、设备设置（包括夺获和感知、心律失常、CRT有效性）；

4）器械询问：最小化心室起搏算法、频率应答/传感器设置、自动CRT优化算法、ICD心律失常检测临界值；

5）运动试验，最好是心肺运动试验：上限频率行为、变时功能或恰当的心率应答、运动诱发的快速心律失常及传导异常（包括频率依赖束支阻滞）、合适的AV间期适应性来保证CRT；

6）影像学：胸片（观察导线位置和并发症，如断裂、脱位、穿孔）、超声心动图（左室射血分数、导线相关性三尖瓣反流）、运动负荷超声心动（评估CRT优化中运动导致的不同步）；

7）动态心电图：变时功能或恰当的心率应答、CIED未检测到的心律失常以及心脏再同步化治疗中起搏的有效性。

03 特定 CIED 患者综合心脏康复方案的特殊性

一、ICD：

1）基于中心的有专业监督和个体化监测的心脏康复，以及基于家庭的心脏康复，都可使ICD患者安全地提高运动耐量；

2）运动测试期间发生严重室性心律失常的风险取决于基础心脏病和危及生命的室性心律失常病史。而室上性心律失常可能会触发不适当的电击，因此应予以预防；

3）为预防不适当的电击可采取以下措施：a、在心率低于ICD设定的治疗范围10~20次/分时停止运动试验及训练；b、在运动训练期间持续监护CIED患者, 至少在每次增加运动强度后的第一次运动训练期间应予以持续监护；c、使用β受体阻滞剂并监测其对峰值心率的影响；d、推荐患者在家中日常生活、体力活动、体育锻炼时使用智能手表和心率监测器等可穿戴设备。

二、CRT

1）CRT人群包括植入CRT-P或CRT-D患者，其中CRT-D应考虑到ICD的特殊性；

2）程控CRT在房室延迟和优化方案方面的参数可能会显著提高CRT反应性，另外如果程控规范还可以提高运动能力；

3）CRT患者在运动训练过程中需要特别注意一些要点：a、运动会导致超过跟踪上限的窦性心动过速，可能诱发不恰当的窦性心律下的心室跟踪（文氏现象或 2：1传导）；b、运动可引起AV传导功能变化，从而不能保证CRT比例；c、心脏康复团队应重视与起搏治疗相关的可能限制因素。如果患者心房是起搏的，那么应该特别注意运动训练时心率反应迟钝或延迟。

04 CIED患者的运动处方

1）基于运动的心脏康复可以提高ICD患者的运动能力，但对全因死亡率、严重不良事件和健康相关生活质量评分的影响尚不清楚；

2）小型研究证明，对于植入ICD或CRT-D的射血分数降低性心衰（HFrEF）患者，远程监测运动训练与常用的基于中心的运动训练同样安全有效；

3）有两项研究表明，病情稳定但仍有症状的植入ICD或CRT的HFrEF患者，进行有监督的高强度间歇运动训练是安全的，并可显著改善其运动能力。但是该研究中患者失访率很高，因此高强度间歇训练的普遍适用性值得质疑；

4）运动处方可能包括耐力训练和阻力训练。吸气运动对大多数虚弱且近期稳定的患者尤其有价值。耐力训练可以采用连续和/或间歇训练模式，每周3~5天，每次30~60分钟。持续有氧训练运动处方，与常用的心衰患者的处方相似，但应注意植入设备的上限频率限制；

5)）阻力训练应根据力量的初始评估，个体化制订训练方案量（每周2~3次课程），但是需要特别注意肩部运动，避免植入设备这一侧力量过大，尤其是设备植入后的早期阶段。

05 CIED患者如何应对心脏康复中的挑战

06 CIED患者体力活动、运动咨询及性生活

1）对于无症状且无运动诱发室性心律失常患者，无论左室射血分数如何，应建议参加低至中度强度的休闲运动；

2）对于运动诱发心律失常并有症状的患者，应避免参与竞技性运动和中、高强度休闲运动或娱乐性运动；

3）对于心律失常性心肌病患者，定期锻炼计划可能会加速疾病进程并恶化预后；

4）所有CIED患者应避免进行有胸部创伤风险的体育活动（例如橄榄球、拳击、武术）。穿戴合适的防护衬垫, 可能可以进行其他一些运动（例如足球、篮球、棒球）。值得注意的是，手臂运动幅度大的运动（排球、篮球、网球、高尔夫、攀岩），由于锁骨下组织挤压，可能会增加后期电极损坏的风险；

5）对于大多数患者而言，性生活仅对心脏造成中等程度的压力，因此性生活引起的绝对风险极低。应提倡成立专业部门来为CIED患者提供咨询服务。

07 CIED患者的心理支持和教育

1）起搏器植入可明显改善生活质量。同样的ICD也可提高生活质量，但ICD电击会导致心理困扰；

2）经历过电击的ICD患者生活质量明显较低，而且可能与接受电击的次数和电击的时间有关。尽管目前尚不清楚ICD患者的生活质量是否比无ICD的心脏病患者差，但他们中的一部分可能患有焦虑和抑郁；

3）ICD患者的生活方式调整对患者及其家属都是一个挑战；

4）认知行为疗法是管理压力和焦虑相关症状的一种有效工具，同时也能够减少ICD患者抑郁相关灾难性思维；

5）植入ICD老年人越来越多，但描述老年患者生活质量的数据很少。少数研究报道了老年人关于关闭电击、电池更换意愿以及临终前是否关闭ICD的观点。

仅供医学人士参考