湿证，便秘的鉴别及辨证思路

寒湿在脾、胃强脾弱引起的便秘

              寒湿在脾

    热之气在胃肠能引起便秘（承气汤证）,“热痰”在“心下”影响到大肠的功能（大陷胸汤证）也可以引起便秘,寒燥之气在胃还能引起便秘（吴茱萸汤证）,这些都涉及到热或燥,比较好理解。那么寒湿能引起便秘吗?

接下来讲寒湿之气在脾引起的便秘,“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”

此条辨讲了两个方面的内容：

上半部分讲了表有风湿相搏,“伤寒八九日,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者”,原因是先有伤寒,也就是受寒后感冒发烧,感冒发烧了一段日子后身体开始“疼烦”,因其“不呕不渴",则知病气未入里(阳明、少阳)或者说病气没有转化为里热,因其“脉浮虚而涩”,则知寒从太阳直接伤到了少阴,"不能自转侧”知寒气凝结在表,所以用了桂枝附子汤,为桂枝汤去白芍加炮附子。

     下半部分讲了寒湿在里若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”。如果说这个人浑身疼,还伴有大便硬、小便利的症状,说明寒湿在里不在表,太阴之上,湿气治之,脾为湿土,同气相感,湿邪自然入脾,寒湿之邪凝结在脾,所以在桂枝附子汤的基础上去桂枝加了一味白术,白术入脾祛寒湿。

那么,寒湿在脾怎么会影响到大便呢?脾与胃成表里,脾为太阴,太阴之上,湿气治之,胃为阳明,阳明之上,燥气治之,湿与燥相互制约相互帮助,始终处在一个平衡的状态才是正常的。食物进入胃中,需要脾的湿气来濡润并运化,单靠胃的燥气根本运化不了。脾的湿被寒凝结了,没有能力帮助胃里的食物运化,自然会影响到大便。这样看来,寒湿与热燥均能引起便秘,所以便秘的患者不能仅仅只用清热泻下的药治疗。

“湿”这个概念我们似乎熟知,总有人问我,自己体内是不是有湿气,是不是该吃些祛湿的食物或药等,又或者是很多人经常吃些祛湿的药或食物等。

不知道从什么时候“湿气”这个词开始盛行了,于是很多人认为自己有湿，很多人又在讲如何祛湿,殊不知大部分祛湿药的药性易消耗我们的气血,用久了对身体更是害大于利!尤为关键的是,我们真正了解湿吗?

唐容川云,湿者土之本气,土旺于长夏,正水火相蒸之候,水火相合,遇木则腐而成土,遇金则化而归土,故土又旺于四季,盖必水火金木相合而化,然后成土,是以《洪范〉土居五行之央。尤先要水火相蒸,有此湿气然后能腐化百物以成土,土在天地间,乃阴体之极大者也,人秉之而为太阴脾经,脾之气化全以湿气为主,故曰太阴之上湿气治之,毋令太过不及,则脾土安和也。如若火不足则湿不发,水不足则湿不流。

这段话讲的湿由水火相蒸而来,水火相蒸的地点为土,土在人体对应的是脾,所以湿为脾之本气,脾凭借着这个湿气来腐化水谷,这个湿气禀水火之性,如果此湿气中水火不平衡了,水的比重偏大,为寒湿,火的比重偏大,为湿热,这就是我们平常所说的寒湿与湿热的由来。

那么,祛湿的药也分两大类型,祛寒湿的与祛湿热的,这两大类型的药的作用也是大相径庭,祛寒湿的药重在消耗脾土中的水,祛湿热的药重在消耗脾土中的火。如果,我们的身体内没有寒湿或湿热,服用祛湿类的药必然消耗脾土中的水和火,然而无论消耗水或火均会影响到脾土的功能,阻碍脾土化生气血,这样我们的气血也就被伤到了。

中医讲究辨证施治,有其证才能用其方或用其药。首先,我们要了解湿的“证”,通俗地讲就是湿在人体的表现。《金匮要略〉里有这样的描述:“湿家之为病,一身尽疼发热,身色如似熏黄。”讲的是病湿之人,或者外受湿气,则身尽疼,或内生湿病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽疼发热,身色如熏黄也。这样我们就知道了,外有湿气的人通常浑身疼痛,内有湿气的人通常发热发黄,内外都有湿气的人则两种症状都有。你属于哪一种呢?

而因湿引起的一身尽疼的湿证,除了上述桂枝附子汤去桂加白术汤证外还有两个条辨：

一、《金匮要略》里有这样的描述:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹,湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。”这段话阐述了寒湿在人体的表现,可用真武汤温阳祛湿利小便,实际运用时应随证加减。久伤取冷(劳累、熬夜、吃凉东西或长期处在比较寒冷的状态)的人易患此证。

二、《伤寒论》里也有描述:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”此段话阐述了风寒湿在人体的表现,可用甘草附子汤散风驱寒祛湿，实际运用时应随证加减。汗出当风(出汗后受风)的人易患此证。

目前很多的关节炎、风湿性关节炎、痛风等疾病属于这些因湿引起的，一身尽疼的范畴内,治疗方法当然也可以参照,需根据表里虛实随症加减。

而因湿证引起的发黄也有两大类:阴湿(寒湿)发黄和阳湿(湿热)发黄。

阴湿(寒湿)发黄又分表里,表证可用麻黄白术汤,里证可用白术附子汤。

阳湿(湿热)发黄也分表里,表证可用麻黄连翘赤小豆汤,里证可用茵陈蒿汤。

需要注意的是,在使用这些汤方时需辨证施洽,切不可盲目使用。

目前某些肝脏病,胆囊病,血液病等引发的黄疸症状属于此范畴,治疗方法还需辨证施治。

昨天有人问我这个季节用什么祛湿的药比较好,我问,谁用?有什么症状?答曰,自己用,目前身上起了一些小红疙瘩,比较痒。

我说,这不一定是湿引起的,一般来讲,你这种情况是或因风或因寒致气血闭郁于表,不能乱用祛湿药。而湿证必伴有身痛或身重或四肢关节骨骼痛或小便不利或发黄或身微肿等,如若你没有以上症状,说明体内没有湿啊。

再说说现实生活中我们常常用的祛湿药:薏苡仁、赤小豆。之前遇到一位朋友近期头发脱落、下肢浮肿,找不到原因,详细询问其饮食后,发现原来半年以来一直服用赤小豆,我问她,为何服用?她听专家说赤小豆不但祛湿减肥,还养气血。我无语,只能建议其停止服用。每当遇到类似这样事件不知该怨病人还是该怨所谓的专家呢?每一味药都有其独特的作用,犹如每个人都有其独特的性格一样,每一味药同样也有其利与弊,我们不能仅仅突出其利的一面,而忽视其不利的一面。好了,言归正传,继续说赤小豆赤小豆,性味甘、酸、平,归心、小肠经。利水消肿,解毒排脓。赤小豆入血脉,以清血热为主,兼利血分里的湿。

在《金匮要略》中,有两个经方用到了赤小豆：

一为麻黄连翘赤小豆汤,“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。”

二为当归赤小豆散,“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”

由此二方可看出,赤小豆入血脉,在清血脉热的基础上利湿。如若血脉里无湿热,久服令血脉枯燥,血脉不充,则肌肤不泽,及须发早白脱落。请慎用赤小豆。

再说说說薏苡仁,性味甘、淡、凉,归脾、胃、肺经。利湿健脾,舒筋除痹,清热排脓。薏苡仁入气分,主要作用在阳明、太阴二经,也就是说其清热利湿主要作用在胃、大肠、肺、脾,以下行为主。

《金匮要略》中,也有三个经方用到了薏苡仁：

一方麻黄杏仁薏苡甘草汤,“病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。

二方薏苡附子散,“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。

三方薏苡附子败酱散,“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。

由此三方可看出,薏苡仁入气分,主要作用在脾胃、肺与大肠,在利湿的基础上兼清气分热。如若脾胃、肺与大肠无湿者忌用,妊娠者禁用,血崩者禁用,蓄血发黄者禁用。

祛湿的药一般偏燥,所以需慎用!还是那句话,有其证才能用其方啊!

关于湿证在《金匮要路》之痉湿病脉证中有详细的描述,大家可以去参阅,以上讲了这么多湿证,其目的就是想告诉大家“湿”也不是件简单的事,希望大家辨证施治,且不可轻易使用祛湿的方剂或药材,观其证才用其药,否则病由此而生啊。

我们再回忆回忆以上讲过的几个治疗便秘的汤方,有大、小承气汤,有大陷胸汤,有吴茱萸汤,有桂枝附子汤,去桂加白术汤。大小承气汤证是胃肠有热燥之气,其大便非常干燥且难排出,有五六日不大便,且汗出,日晡所发潮热,谵语,口渴,腹中痛,绕脐痛的特点;大陷胸汤证为“心下”有热痰”影响了大肠的功能,虽也有不大便五六日,日晡所发潮热,口渴,但其疼痛是从心下至少腹,且硬而满;吴茱萸汤证是胃有寒,其大便为初硬后溏,还伴有食不下、食谷欲呕、头痛、吐涎沫等特点;桂枝附子汤、去桂加白术汤证是脾有寒湿之气,其大便硬、小便利,还伴有浑身疼痛,不呕不渴,难以自转侧的特点。其中,大小承气汤证、大陷胸汤证为实证:吴茱萸汤证桂枝附子汤去桂加白术汤证为虛证。想想看,你的便秘属于以上哪一种呢?是热燥?是寒燥?还是寒湿?

我们继续看两则医案

医案一:韩某某,男,37岁。自诉患关节炎有数年之久,右手腕关节囊肿起如蚕豆大,周身酸楚疼痛,尤以两膝关节为甚,已不能蹲立,走路很困难,每届天气变化,则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖,苔白滑,脉弦而迟,问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证,为疏:附子15克,白术15克,生姜10克,炙甘草6克,大枣12枚。服药后,周身如虫行皮中状,两腿膝关节出黏凉之汗甚多,而大便由难变易。转方用:干姜10克,白术15克,茯苓12克,炙甘草6克。服至3剂而下肢不痛,行路便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理,逐渐平安。

这则医案出自经方名家刘渡舟老先生,刘渡舟老先生对此医案的评语是这样的:“风去湿存,内困脾气,脾不健运,津液不能还于胃中而大便反硬,用去桂加白术汤以健脾气行津液,逐水气。仲景用药精妙之处,于本案中可窥一斑。服药后周身如虫行皮中状而痒,即大论所谓其人身如痹’,此正气得药力资助,与邪奋争,湿气欲出之象。服药完毕见两膝汗出黏冷,反映了寒湿邪气由皮内而出,邪退正复,其病向愈。”

无论是医案的描述还是医案的评语,还是对医案中患者的辨证施治,刘渡舟老先生都是紧扣《伤寒论》的辨证要点,秉承医圣仲景辨证的思维逻辑，不愧为经方大家。

医案二:黄某某,女,24岁。下肢关节疼痛已年余,曾经中西医治疗，效果不显。现病情仍重,尤以右膝关节疼痛为甚,伸屈痛剧行走困难,遇阴雨天则疼痛难忍,胃纳尚好,大便时结时烂,面色白,苔白润滑,脉弦紧,重按无力,诊为寒湿痹证,处方:桂枝尖30克,炮附子24克,炙甘草18克,生姜18克,炙草12克,大枣4枚,3剂。复诊:服药后痛减半,精神食欲转佳,处方:桂枝尖30克,炮附子30克,生姜24克,大枣6枚。连服10剂,疼痛完全消失。

此医案用了桂枝附子汤,从这个医案我们可以看出桂枝附子汤与桂枝附子汤去桂枝加白术汤的用法有何不同,此患者下肢关节疼痛,但如果其伴有大便硬、小便利,则用桂枝加附子去桂枝加白术汤了,而该患者的大便时结时烂,并不硬,所以用桂枝加附子汤。此患者的证候跟甘草附子汤证也有几分相似,同样有关节疼痛、伸屈痛剧,所不同的是甘草附子汤证有小便不利,而桂枝附子汤证无此证候。这样看来,辨证的关键还在细节,而细节的辨证思维逻辑就隐藏在《伤寒论〉里的每一个条辨中。

           胃强脾弱

还有一种脾胃功能失调(胃强脾弱)引起的便秘,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”

麻子仁丸方:麻子仁二升,芍药半斤,大黄去皮,枳实各一斤,厚朴一尺,去皮,杏仁一升,去皮尖,熬,别作脂。

上六味,末之,炼蜜和丸桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

这个条辨提到了趺阳脉,趺阳脉同寸口脉一样也属脉诊之一,《伤寒论》中的脉象包括寸口脉、趺阳脉、少阴脉(太溪穴),其中趺阳诊法与少阴诊法见于《伤寒论》中《辨阳明病脉证并治》和《辨厥阴病脉证并治》两篇。趺阳诊法诊脉的部位是“趺阳",即冲阳穴,乃是胃经的原穴,诊察的目标是脾土,即后天之本;少阴诊法诊脉的部位是“少阴”,即太溪穴,乃是肾经的原穴,诊察的目标是肾水,即先天之本。

通过按触人体不同部位的脉搏,以体察脉象变化的切诊方法。又称切脉诊脉、按脉、持脉。脉象的形成与脏腑气血密切相关,若脏腑气血发生病变血脉运行就会受到影响,脉象就有变化。而脉象的变化与疾病的病位、性质和邪正盛衰相关,病位浅在表则脉浮,病位深在里则脉沉;疾病性质属寒则脉迟,属热则脉数;邪气盛则脉实,正气虚则脉虚。

脉诊在临床上,可推断疾病的进退预后。如久病脉缓,是胃气渐复病情向愈之兆;久病脉洪,则多属邪盛正衰的危候。外感热病,热势渐退,脉象出现缓和,是将愈之候;若脉急数,烦躁,则病进。

脉诊也是取得证候的手段之一。

脉诊的方法从《黄帝内经》及《伤寒论》中总结共有3种

1.遍诊法:切脉的部位有头、手、足三部(三部九候)。

2.三部脉诊法:即察人迎、寸口、趺阳三部脉。其中以寸口候十二经,以人迎、趺阳分候胃气,也有加上足少阴(太溪穴)以候肾气的。

3.寸口诊法:即诊察腕后桡动脉所在部位。

目前,遍诊法和三部脉诊法已很少采用,只在危急的病证和两手无脉时才诊察人迎、趺阳、太溪,以确定胃肾之气的盛衰存亡。

《伤寒论》关于脉诊的条文共有146条,约占全文的1/3篇幅。由此得知,脉诊固然重要,却不是主要手段。而《伤寒论》中的每一个条辨无不提及患者自身的症状,可见闻问二诊的重要性。

而现在许多人对中医的第一印象就是“把脉”,更有甚者,有一些中医也不知为什么,病人来了,基本不问诊,就只是“把脉”后直接开方,不知道是故意炫耀自己“把脉”的水平呢,还是技艺的确高深,已然达到了中医四诊望、闻、问、切的最高境界,就是望而知之谓之神的境界。望,可不单是看,而是“透视”,把一个人从表到里、从皮毛到五脏六腑看得清清楚楚,这是医圣仲景推崇的:“余每览越人入虢之诊。望齐侯之色。未尝不慨然叹其才秀也。

脉诊在四诊里面排在最后,不是中医诊断的主要方式,更不是唯一方式,仅仅是辨证施治的一种辅助的验证手段而已,而“不闻不问”则是中医的。大忌。

每个脏腑都有气血的运行,不同的是每个脏腑气血运行的规律及强弱程度不同,医生通过脉象发现人体内气血运行的强与弱,以及在五脏六腑的变化,当五脏六腑处于平衡的状态下时,脉象是平和的,没有异常。当五脏六腑处在不平衡的状态下时,脉象才会出现异常。把脉能让我们发现异常,然而有时脉象也提供给我们虚假的“情报”,所以对于辨证施治来说,脉象也只是人体所呈现的“一个”象而已,把脉也仅仅是扑捉到脉象的变化。

医圣仲景在《伤寒论》一书中几乎每一个条辨都在讲疾病的症状,可见问诊是鉴别诊断最重要的步骤。看看现在的人找中医看病怎么看,有的人去找某个中医生看病,看到此医生只把脉不问诊就开方了,很可能会认为这个中医生很厉害,只把脉就能知道病在哪里,其实不然也,这只能说明这个中医生不专业也不负责,那么这样的中医生多半是治不了病的,因为中医的辨证包括望、闻、问、切,他只用了其中之一。

当然也有可能碰到拥有“望”的能力的“奇人”,这种“奇人”你碰到的几率那是少之又少啊。还有的人去看中医,只想让医生把脉,看看医生能不能通过把脉找出自己的问题,若是医生找出了说对了就特别欣喜,觉得这个医生很厉害,接下来就会继续再看,若是医生先问诊后把脉,则拿出考考医生的姿态,打死我也不说啊,问这里说没有不舒服,问那里也是没有不舒服,有些还因此判断这个医生的水平不行,不再找此医生看了。殊不知这是我们的愚味啊。

中医辨证施治如同警察破案,通过种种蛛丝马迹最终顺藤摸瓜找到“凶手”,而人体内的病邪也一定会留下蛛丝马迹,这个蛛丝马迹当然包括病人所呈现出来的所有症状。那些抱着想考考医生的病人,对医生什么都不说,最终害的只是自己!所以,建议病人去看病时尽可能的把发生在自己身上的所有“症”都讲给医生听,医生根据这些“症”也能更准确地辨“证”施治了。

既然问诊如此重要,病人自身的症状也很重要,那么,在诊病的过程中,医生该问什么?病人该说什么呢?中医有十问歌,始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见,见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。”

后见于清陈修园的《医学实在易·问证诗》:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”

后又据卫生部中医司《中医病案书写格式与要求》通知精神,改编为:

“问诊首当问一般,一般问清问有关,一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再将诊疗经过参,个人家族当问遍,妇女经带病胎产,小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。”

以上关于问诊的内容,无论医生还是病人都可以参考,其目的只有一个就是有效地准确地辨证施治。

我们回过头来再看麻子仁丸证的条辨,“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”,趺阳脉,胃脉也,在足背上,浮则胃气强,指胃有热燥之气,涩则小便数,指脾土弱不能制约水,所以小便数,浮涩相搏指胃强脾弱,大便必然坚硬。脾本来为胃行津液,因其自身弱不能制约水,自身的津液反而流失,自身都难保了,其功能也自然被约束,故又被称之为“脾约”,再加上胃中有热燥之气,则脾胃津液皆少,大便必然难下,治疗也必须兼顾脾胃。

此与大小承气汤证皆然不同,大小承气汤证只是胃肠的津液严重缺失,并没有影响到脾,所以治疗只针对胃肠,用攻下的方法即可。而麻子仁丸证是脾胃的津液皆受损引起的便秘,所以用润利缓和之法。

需要注意的是,麻子仁丸证没有特别强调腹部的症状,说明即使不大便腹部也没有明显不适感,此便秘的特点是大便羊屎状,且小便多,腹部没有明显不适感。此治疗也是脾胃兼顾,用大黄、厚朴、枳实平“胃强”,用麻子仁、杏仁、芍药增润脾的津液,以制作成蜜丸治疗,用蜜丸者,因其本身脾弱,恐速下而伤及脾,服用时先少量,一天三次,然后逐渐加量,以适合自己的状况为度。

麻子仁丸证在老年人中很常见,虽然几天不大便,却没有不适感,小便还多,这种情况有被误解为肾虚的。前段时间一位朋友带着父亲来找我,朋友大倒苦水,说她的父亲又买了一大堆补肾的中药和保健品。我问从哪里买的,她说都是看电视、听广播、听专家讲座买的,也咨询了一些专家,说他的问题就是肾虚。我仔细询问了老人的情况,这位老人胃口好,睡眠也还可以,平常也没什么不舒服,就是尿频,还有便秘(像羊屎状),近期刚检查出来血糖高。这个老人本来是麻子仁丸证,小小的麻子仁丸就能把小便、大便的问题解决了,结果因为误导,这个老人吃了很多补肾的药。补肾的中药也分阴阳,有补阳的,有补阴的,补阳的多偏燥,补阴的又多偏滋腻。大便干燥、小便数本身由于胃强脾弱,吃了补阳药当然更燥;大便不通畅本身肠有宿便堵塞,吃了补阴药更是添“堵”了;再加上这位老人本身脾的功能也偏弱,不能很好的行使其助运化的功能,那么多补药吃下去,更加无从消化,时间久了必然影响其体内正常的代谢。血糖高本身就属代谢类疾病,所以这位老人的血糖高是误治、误补而来的,看来补药也不能随便乱吃啊,辨证施治才是硬道理

我们看一则医案

许叔微医案:一豪子郭氏,得伤寒数日,身热、头疼、恶风、大便不通、脐腹膨胀。易数医,一医欲用大承气,一医欲用大柴胡,一医欲用蜜导。病家相知凡三五人,各主其说,纷然不定,最后请余至。问小便如何?病家云小便频数。乃诊六脉,下及趺阳脉浮且涩。予曰:脾约证也,此属太阳阳明。

仲景云:太阳阳明者,脾约也。仲景又曰:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬。其脾为约者,大承气、大柴胡恐不当,仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷,予曰:若不相信,恐别生他证,请辞,无庸召我。坐有一人,乃弟也,逡巡日:诸君不须纷争,既有仲景证法相当,不同此说何据?某虽愚昧,请终其说,诸医若何,各请叙述。众医默默,纷争始定。余以麻仁丸百粒,分三服,食顷间尽。是夕,大便通,中汗而解。

这个医案讲的是,一个有钱人生病了,找来了很多医生来看病,医生们众说纷纭,有的说用大柴胡汤,有的说用大承气汤,还有的说用蜜煎导,最后请来经方大家许老先生定夺。许老先生问了其小便的情况,把了寸口脉及趺阳脉,然后建议其用麻仁丸,遭到了病人的亲戚们及医生们质疑。许老看到这个情况后说,你们若是不相信我,怕有问题,就别找我来看了。这时,病人的弟弟说话了:你们不要再争了,既然有仲景的辨证依据,你们不同意又是为何呢?我虽然不懂医术,但明白中医治病需要辨证才能施治,请你们各自说说辨证的依据,医生们听了后均无话可说,纷争平息了。于是,许老先生用麻仁丸百粒,分三次给病人服用,当天晚上,大便通,其他症状也都解了。

我们来分析一下此患者的证候,此患者有身热、头疼、恶风、大便不通、脐腹膨胀的症状,再看众医生们的用药,大承气汤、大柴胡汤及蜜煎导。如何鉴别其用药是否正确呢?

我们先看看大承气汤证的特点:不大便五六日、日晡所发潮热、腹痛拒按、绕脐痛、谵语等;再看大柴胡汤证的特点:往来寒热、呕不止、心下急、郁郁微烦等;蜜煎导证的条辨是:“阳明病,若发汗,小便自利者,此为津液內竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。”此大便不通为津液内竭,有便意下不来时用,无腹胀痛的描述。其中大承气汤证与蜜煎导属阳明病,阳明病在外的表现均有身热、汗自出、不恶寒、反恶热的特点,大柴胡汤证属少阳病,少阳病在外的表现是往来寒热等。而此患者在外的表现为身热,没有往来寒热,所以排除大柴胡汤证。关于大承气汤证的特点在此患者的证候中也没有描述,也排除大承气汤证。而使用蜜煎导的时机是“当须自欲大便时”,特别想大便却感觉大便下不来,大便堵在了肛门,此患者无此现象,再排除蜜煎导证。再看其趺阳脉浮且涩,这分明就是麻子仁丸的证候,所以,逐个分析下来,辨证的结果此患者就是麻子仁丸证。

在这里需要注意的是,如果患者身热、头疼、恶风兼恶寒,即使大便不通,也应当先解表,这是仲景治病的原则。